CT引導下125I粒子植入治療脊柱轉移癌引起疼痛的近期療效觀察

董清科，汪代杰，尹 雷，章 偉

(瀘州市人民醫院腫瘤科，四川 瀘州 646000)

目前癌癥的發病率日益上升，骨轉移是晚期癌癥患者常見的現象，特別在肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌等癌癥中常見，其發生率占轉移性腫瘤的15%～20%，脊柱胸腰段及骨盆是最常見的骨轉移部位[1]。癌性疼痛是骨轉移最常見的癥狀之一，部分患者出現頑固性疼痛，嚴重影響患者的生活質量，對患者生存期也有一定影響[2-3]。目前臨床對骨轉移瘤的主要治療方法是藥物止痛、放化療、手術等綜合治療[4]。放射治療是治療骨轉移瘤的主要方法之一，臨床治療中發現125I粒子的植入對癌性疼痛具有一定的治療作用，本研究旨在探討 CT引導下125I粒子植入治療脊柱轉移癌引起疼痛的近期療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年12月至2017年6月我科收治的32例脊柱轉移癌患者為研究對象，其中男性18例，女性14例，平均年齡54.3(37～76)歲。原發腫瘤均有病理診斷，其中肺癌11例、乳腺癌8例、前列腺癌5例、宮頸癌4例、直腸癌2例、鼻咽癌2例，骨轉移則根據CT、MRI、ECT、PET-CT及病理學等來診斷，32例患者共47個病灶。

1.2 納入標準 (1)疼痛程度均在中度以上(NRS評分>3分)；(2)預計生存期在3個月以上；(3)均完善了相關的術前檢查；(4)無手術禁忌證；(5)簽署手術知情同意書。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 采用北京智博高科生物技術有限公司生產及提供的放射性125I粒子(大小為0.8 mm×4.5 mm， 鈦合金包殼， 活度0.8 mci， 半衰期59.6 d)、計算機三維治療計劃系統(TPS)、質量驗證系統、18 G粒子植入針和國產彈夾式植入槍。

1.3.2 方法 術前準備：術前行CT掃描， 層厚5 mm， CT圖像傳輸到TPS，由2名高年資的主治醫師以上職稱的放療?？漆t師在TPS上共同勾畫靶區后，經TPS計算所需的放射性粒子數量及活度，模擬植入，設計粒子分布，以及對敏感器官的保護等。術前空腹6 h，對精神緊張患者給予適量的鎮靜劑，術前30 min常規予以止血及止痛處理。治療步驟：采用俯臥位，根據CT掃描圖結合TPS確定進針點及進針角度， 在皮膚表面畫出標記線，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉， 采用多點浸潤麻醉，然后用粒子植入針按照擬定的進針點、方向和深度穿刺進腫瘤內，穿刺困難者采用骨穿針穿刺后再予以粒子植入針穿刺，按照TPS指定的計劃將125I粒子均勻植入。植入完成后行CT掃描，了解粒子的分布情況，進行術后驗證，必要時進行補種，以保證整個靶區放療劑量均勻充足，并且周圍正常組織得到保護。鄰近神經根和脊髓的病灶粒子植入治療后，由于穿刺出血產生的水腫等可加重對神經和脊髓的壓迫，使用糖皮質激素減輕壓迫癥狀，術后1 d行胸腹部X線片了解有無粒子移位，基本流程如下：確定患者脊柱轉移瘤部位、行術前CT掃描、完成靶區勾畫及TPS計劃、根據TPS計劃在CT引導下行粒子植入、術后驗證。

1.4 療效評價 疼痛程度及療效評估標準采用NRS評分[5]：用0～10代表不同程度疼痛，0為無痛，10為劇痛。0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛：7～9：重度疼痛；10：劇烈疼痛。疼痛緩解率=(治療前后疼痛評分差值÷治療前疼痛評分)×100%，>75%為明顯緩解、50%～75%為中度緩解、25%～50%為輕度緩解、<25%為無效。

2 結 果

2.1 術后各時段的疼痛緩解情況 32例患者共47個病灶均成功完成植入計劃，植入部位腰椎16例， 胸椎13例， 頸椎3例；中位腫瘤體積6.5～120 mm3，共植入粒子12～45粒，中位粒子數30粒，平均腫瘤匹配周邊劑量110～160 Gy，平均1～1.5 h；患者均獲得療效評估，植入1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、60 d、90 d后評估患者相應的NRS評分，計算出疼痛緩解有效率分別為53.13%、75.00%、90.63%、81.25%、81.25%、81.25%、81.25%。疼痛緩解有效率=[(明顯緩解患者例數+中度緩解患者例數+輕度緩解患者例數)÷總患者例數]×100%。見表1。

表1 術后各時段的疼痛緩解情況

2.2 不良反應 術中穿刺過程中有3例患者少量出血，予立刻止血治療后停止；有5例患者穿刺后出現穿刺點疼痛，予曲馬多止痛后緩解；隨訪3個月均無重度骨髓抑制及放射性脊髓炎的表現。

3 討 論

脊柱是腫瘤骨轉移最常見的轉移部位，尤其脊柱胸腰段及骨盆多見，疼痛是其最常見的癥狀，但骨轉移較少在短期內引起患者死亡。因此，治療主要目的是減輕或者消除患者疼痛、提高患者的生存質量。目前對骨轉移瘤的主要治療方法有藥物止痛、外放療及化療、手術、中醫中藥、放射性核素、放射性粒子植入等方法。外放療及化療周期長，并且因脊髓的劑量限制原因，外放療難以提高放療劑量，外放療疼痛緩解率在60%～73%[6]。手術創傷大，脊柱轉移瘤患者多為晚期癌癥患者，體質差，手術對患者身體影響較大，部分患者未能接受。目前常用的阿片類止痛藥物，因消化道反應重、多數患者擔心成癮，并且在治療過程中需根據患者的實際情況，部分患者依從性差，從而導致疼痛控制欠佳。經皮椎體成形術目前在椎體轉移瘤中取得了較好的效果，據報道經皮椎體成形術后，椎體轉移瘤患者的疼痛緩解率在75%～94%之間，但也存在PVP滲漏的風險[7]。

125I粒子植入治療是近距離放療的一種方式，主要的特點：(1)通過微創的方式把125I粒子植入瘤體內，長時間的低能量、高劑量持續照射(90～160 Gy)使腫瘤出現不可逆性的損傷；(2)連續釋放的低能量γ射線長時間照射處于不同分裂周期的腫瘤細胞，使腫瘤細胞達到自我增敏；(3)其輻射的γ射線能量低(35.5 keV)、穿透力弱、射程僅1.7 cm、對周圍正常組織輻射損傷小，有較高的放射治療增益比；(4)低劑量的照射可增加腫瘤內乏氧細胞的敏感性，增加對腫瘤細胞的殺傷作用[8]。

125I粒子植入治療癌性疼痛的主要機制如下：(1)殺傷及殺死癌細胞，減少或終止了腫瘤細胞所分泌的緩激肽、前列腺素、5-羥色胺等致痛因子的釋放；(2)長時間、近距離、高劑量照射，殺死腫瘤細胞，縮小了腫瘤體積，減少了腫瘤對周圍神經及臟器的壓迫及腫瘤的張力；(3)長時間的高劑量放療，使瘤體內或瘤旁血管纖維化或血栓形成，血管的通透性降低，從而使致痛因子通透受阻[9]。

有研究結果顯示125I粒子植入治療多種原因引起的癌性疼痛安全有效，術后3個月疼痛緩解率可達75%～90%[10-12]。本研究顯示125I粒子植入治療脊柱轉移引起的癌性疼痛具有起效迅速、療效持續的特點。余春林等[13]也報道125I粒子組織間插入治療骨轉移性疼痛短期內疼痛緩解明顯，并且并發癥較少；特別對溶骨性骨轉移引起的疼痛緩解快，緩解率高；江旭等[14]研究也得出了上述結論。由于受脊髓耐受量劑量較低及脊柱解剖結構的影響，部分腫瘤區域粒子種植受限，影響了治療效果，并且目前125I放射性粒子植入治療脊柱轉移癌的最佳劑量和粒子活度的研究較少；但王俊杰等[15]指出劑量的制定多是經驗性的，不僅要多借鑒國外的研究結果，還需要我們進一步的研究；本研究例數偏少，有可能導致結果的偏倚，未來將繼續納入更多的病例進一步觀察。

綜上所述，放射性125I粒子植入治療脊柱轉移癌引起的疼痛，有起效迅速、療效顯著、微創的特點，較少有嚴重的不良反應，可作為脊柱轉移癌引起疼痛的有效治療方法，但遠期療效有待進一步觀察。