唐氏綜合征篩查單項值異常的細胞學結果分析

宋 筱，汪雪雁，席 娜，孫玲玲

(四川省婦幼保健院醫學遺傳與產前診斷科，四川 成都 610045)

唐氏綜合征(Down’s syndrome，DS)是新生兒中最常見的染色體異常疾病，臨床特征為先天性智力障礙、特殊面容、生長發育遲滯，并伴有其他嚴重的多發畸形，目前尚無根治方法。唐氏綜合征患兒(唐氏兒)的出生會給患者家庭和社會帶來精神、經濟上的雙重負擔，降低人口素質。資料顯示每600～800名活產兒中就有1例唐氏兒，每150次妊娠中有1次唐氏兒的發生機會，絕大部分唐氏兒發生在35歲以下孕婦組，35歲以上的高齡組孕婦所生的唐氏兒僅占15%，唐氏兒的發生具有隨機性，健康夫婦也可能生育唐氏兒[1]。對35歲以下的孕婦進行產前篩查和產前診斷，對降低出生缺陷顯得十分重要。目前國內的中孕期產前篩查方案主要為檢測孕婦血清甲胎蛋白(AFP)+游離β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)二聯法，以及二聯基礎上增加非結合雌三醇(μE3)的三聯篩查和三聯基礎上增加抑制素A(inhibin-A)的四聯篩查，但很少見到對單項值結果異常和單項值聯合二聯篩查結果異常而選擇羊水穿刺細胞學診斷結果進行回顧分析。我院主要接受本院及下屬各市州區縣部分醫療機構就診的血清學標本，采用的是妊娠中期血清二聯(AFP+β-HCG)進行產前篩查，現就追蹤因單項值結果異常和單項值聯合二聯篩查結果異常而選擇做羊水穿刺的孕婦，分析其細胞學結果，以探討產前篩查單項值結果異常的意義。我院相關實驗室每年均經衛生部臨床檢驗中心質評，成績合格。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2014年1月1日至2016年12月31日在我院接受中孕期羊水穿刺細胞學檢查的單胎孕婦10 182例中，羊水穿刺指征為中孕期唐氏篩查單項值結果異常和單項值聯合二聯篩查結果異常者為研究對象。排除標準：孕婦預產期年齡≥35歲，孕婦及其配偶有染色體異常和遺傳病、先天畸形家族病史；孕婦有妊娠并發癥的；羊水穿刺前彩超發現胎兒結構異常或≥2個超聲軟指標的；經過輔助生育技術受孕的；有2次以上不良孕產史的。

1.2 研究方法

1.2.1 唐氏篩查方法與結果判定 采集符合研究標準的孕婦血清，用時間分辨熒光免疫法(PerkinElmer公司的wallac 1235全自動時間分辨儀，廣州豐華公司提供的試劑和室內質控品以及PRSOFT風險軟件)檢測血清標本中AFP和游離β-HCG的含量，將檢測數據輸入配套軟件，結合孕婦年齡、孕周、體質量、吸煙、糖尿病及妊娠史等因素綜合評估結果，計算DS風險值。21-三體綜合征≥1∶270、18-三體綜合征≥1∶350分別判斷為21-三體綜合征高風險和18-三體綜合征高風險；AFP MOM值≥2.5為開放性神經管缺陷(NTD)高風險；單純預產期年齡≥35歲為年齡高風險；正常單項值的設定范圍為AFP MOM值0.4～2.5、β-HCG MOM值0.3～2.5，單項MOM值異常包括單項AFP MOM值≤0.4、單項游離β-HCG MOM≤0.3或≥2.5。

1.2. 2 細胞學結果追蹤 對唐氏篩查單項值結果異常和單項值聯合二聯篩查結果異常的孕婦及時電話/書面通知患者和采血醫療單位，建議到我院醫學遺傳與產前診斷科持報告單做門診咨詢，在孕婦知情同意的原則下，選擇胎兒染色體核型分析-羊膜腔穿刺術和系統彩超檢查。對抽取的羊水細胞經離心、吸沉淀接種于37 ℃、5%CO2孵箱培養，6 d后換液、觀察收獲、制片，顯微鏡下分析胎兒染色體核型，計數30個，分析5個核型，發現嵌合體或異常核型時增加計數和分析。有正常變異染色體和染色體易位者，抽取胎兒父母外周血做染色體核型比對分析胎兒染色體異常的來源。為防止培養失敗，一并進行QFPCR檢測。

2 結 果

2.1 異常核型種類及發生率 3年間共進行羊水培養10 182份，成功率99.99%。檢測發現染色體異常中，21-三體最多，占1.21%(123/10 182)，18-三體占0.29%(30/10 182)，13-三體占0.069%(7/10 182)，性染色體異常0.31%(32/10 182)，其他染色體異常占0.27%(27/10 182)；染色體異常攜帶占6.42%(12/187)，染色體正常變異4.61%(469/10 182)。

2.2 各穿刺指征的羊水異常核型種類及發生率 10 182份羊水標本中，血清學篩查高風險孕婦所占比例最高，羊水穿刺指征僅僅是21-三體高風險占1.82%(1 849/10 182)，經細胞學產前診斷為47，+21的染色體異常(包括嵌合體)的占1.73%(32/1 849)，診斷包括其他染色體異常(包括嵌合體)的占2.3%；穿刺指征僅僅是18-三體高風險的占0.94%(96/10 182)，經細胞學產前診斷為47，+18的染色體異常(包括嵌合體)的占3.12%(3/96)，另診斷47，XYY 1例；單項值異常經羊膜腔穿刺檢出核型異常的比例：AFP MoM值≤0.4占0.53%(2/380)，AFP MoM值≤0.4合并21-三體高風險的占2.47%(2/81)，AFP MoM值≤0.4合并18-三體高風險的占18.2%(2/11)；游離β-HCG MOM≤0.3占2.81%(7/249)，游離β-HCG MOM≤0.3合18-三體高風險的占3.44%(1/29)，游離β-HCG MOM≥2.5占0.35%(5/1400)，游離β-HCG MOM≥2.5合并21-三體高風險的占1.63%(13/794)，游離β-HCG MOM≥2.5合并18-三體高風險的占25%(1/4)。異常核型的種類及例數詳見表1。

3 討 論

3.1 二聯篩查更具價格優勢和普查意義 唐氏綜合征篩查是目前應用最廣泛的產前篩查手段之一。產前篩查是指用簡便無創、價格經濟的方法篩查出高危群體，對高危群體通過羊膜腔穿刺/臍血穿刺做胎兒染色體核型進一步產前診斷。目前二聯篩查已逐漸被三聯篩查、四聯篩查取代，因后兩種方法在提高檢出率和降低假陽性率方面確實較二聯篩查更有優勢。但從我國國情和篩查成本考慮，目前DS的中孕二聯篩查在國內，尤其在我院所處的四川地區卻能滿足很多無法開展產篩工作的婦幼保健院的工作需要，更具價格優勢和普查意義，對控制人口出生缺陷有顯著作用。

3.2 二聯篩查是優化的篩查指標組合 AFP是一種糖蛋白，主要由卵黃囊及胎兒肝臟分泌，通過被動方式向母血及羊水中傳遞，開放性神經管缺陷胎兒(NTD)腦脊液與血漿滲入到羊水中，導致MSAFP濃度明顯升高，AFP MOM值≥2.5提示NTD高風險需做系統彩超確診，對神經管缺陷有診斷價值[2]；而21-三體綜合征胎兒由于肝臟發育不全，AFP合成不足，MSAFP濃度降低，故AFP MoM值≤0.4提示21-三體高風險；HCG最初是由受精卵的滋養層細胞分泌的糖蛋白，后由胎盤組織產生，母血清游離β-HCG水平是總HCG水平的1%，β亞基擁有特異氨基酸肽鏈，避免與其他激素的交叉免疫反應，作為篩查標記物能更好反映胎盤功能及胎兒狀況，具有檢出率高、穩定性好的優點，21-三體胎兒胎盤成熟度較晚[3]，孕中期的胎盤仍停滯在胚胎發育初期，所以游離β-HCG MOM≥2.5提示21-三體高風險；AFP和β-HCG兩項指標早已被國際上公認為與一些嚴重的胎兒缺陷密切相關，AFP MoM值≤0.4，游離β-HCG MOM≤0.3也提示18-三體高風險；除可篩出DS外，還可以篩出一部分13-三體、16-三體、環狀染色體以及性染色體數目上異常[4](表1)，也可檢出染色體結構異常，如本研究中也篩查出羅伯遜易位、缺失等[5]，所以二聯篩查是優化的篩查指標組合。

表1 羊膜腔穿刺唐氏篩查不同穿刺指征的異常核型種類及例數

注：③46，**，t(1；2)(q22；q23)dn； 46，**，del(13)(p11.1)pat； 2例46，**，9qh-dn；46，**，del(15)(p12)mat； 46，**，t(11；22)(q25；q13)pat； 46，**，t(5；1(p15.2；q22)dn； 46，**，t(2；18)(p13；q21.3)pat；47，XX+4(4)/46，XX(19)； 46，**，t(1；10)(q42；p21)mat； 46，**，t (x；7)(p10；q10)dn；47，XY+9(5)/46，XY

3.3 實驗室應做好質量控制 實驗室應定期檢查和校正各項中位數值做好質量控制，避免因單項MOM值不準確而造成的假陽性或假陰性。本研究統計顯示，單純因21-三體高風險、18-三體高風險、AFP MoM值≤0.4、游離β-HCG MOM≤0.3、游離β-HCG MOM≥2.5而進行羊膜腔穿刺細胞學產前診斷均有結果異常者(表1)，因此雖然DS的風險值是結合多種風險參數綜合計算出來的，綜合風險固然是產前診斷指征，但亦不能忽視單一血清學標記物本身的意義。臨床醫生應告知本實驗室單項值異常的高危群體產前診斷細胞學結果的異常率，有事實數據支撐的結果會讓孕婦知情自愿選擇無創產前DNA篩查或是羊膜腔穿刺，減輕其心理負擔。本研究顯示，單項值異常合并二聯篩查異常者可在一定程度上增加染色體異常的檢出率，尤其對18-三體檢出率較21-三體高。因此實驗室應定期檢查和校正各項中位數值做好質量控制，避免因單項MOM值不準確而造成的假陽性或假陰性、漏診等結果，以及擴大綜合風險的誤差。

二聯產前篩查單項值異常可篩查出染色體異常的胎兒，不僅可以檢出發病率高的21-三體、18-三體的染色體異常，還可以檢出許多其他染色體數目和結構的異常。因此，臨床醫生對單項值篩查異常者也要加大對篩查結果的解釋力度，同時也要清醒地認識到篩查結果有局限性，漏篩和假陽性不能避免[6]，從而建議孕婦重視產前診斷。此外也要結合二聯篩查綜合風險指標、無創產前DNA檢測、中孕期胎兒系統彩超檢查或采用其他中孕期血清標記物進行聯合篩查，提高DS檢出率，明確產前診斷，降低人口出生缺陷率。