兒童過敏性紫癜消化道出血的血清學相關危險因素分析

廖 靜，景 清，吳艷梅，鄭 佳

(四川省人民醫院兒科，四川 成都 610072)

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura， HSP)是兒童時期常見的以IgA介導為主的累及全身小血管的變態反應性炎癥。該病癥狀輕微且具有一定自限性，但嚴重者可合并消化道損傷(表現為腹痛、消化道出血、腸套疊、腸梗阻、腸穿孔)、腎臟損害，甚至肺、腦等血管炎。消化道出血是常見的并發癥，表現為腹部絞痛、便血、嘔血等，需禁食、胃腸外營養、大劑量糖皮質激素甚至外科手術等治療，是影響HSP患兒近期預后的主要因素。目前臨床上尚缺乏相關指標來預測HSP患兒發生消化道出血，若能尋找到相關危險因素，對評估病情、指導治療具有重要意義。血常規、C-反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)是臨床最易獲得的血清學指標，本研究通過回顧性研究，對HSP患兒發生消化道出血的血清學相關危險因素進行探討，以期為消化道出血的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2017年4月在本院兒科住院的HSP患兒121例為研究對象(HSP組)，其中：男75例，女46例，年齡2.8～13.8(7.62±3.44)歲，臨床表現主要為皮疹(100.00%)，其次伴有關節腫痛25例(20.66%)，伴有消化道出血33例(27.27%)，合并腎臟受損42例(34.71%)。另選取本院兒童保健科的健康兒童102例為對照組，其中：男60例，女42例，年齡2.6～13.7(7.40±3.27)歲。兩組在年齡、性別上無統計學差異(P>0.05)。

1.2 診斷標準和排除標準 診斷采用中華醫學會2013年的標準[1]，即非血小板減少性可觸性皮膚紫癜伴以下至少1條者：(1)彌漫性腹痛；(2)組織活檢提示IgA為主的沉積；(3)關節炎或者關節痛；(4)腎臟受損(單純血尿、蛋白尿或二者皆有)。排除標準：(1)伴有其他系統疾病病史；(2)有院外治療史；(3)入院前3月有輸血史、黑便、血便、連續3次大便隱血試驗陽性，并除外藥物及食物因素影響者定義為胃腸道出血。

1.3 方法 對HSP患兒臨床資料回顧性分析，包括性別、年齡、癥狀、體征及入院當天治療前血白細胞計數(WBC)、中性粒細胞絕對計數(NEU)、淋巴細胞絕對計數(LYM)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)，并計算中性粒細胞計數/淋巴細胞計數(NLR)、血小板/淋巴細胞計數(PLR)。因對照組未常規行ESR和CRP檢查，故無相應數據。采用日本Sysmex全自動血細胞分析儀(XN-9000)檢測血常規，意大利ALIFAX Test 1全自動快速血沉分析儀檢測ESR，深圳國賽Omlipo特定蛋白分析儀檢測CRP。

2 結 果

2.1 HSP組與對照組的實驗室指標比較 HSP組的WBC、NEU、PLT、NLR、PLR均顯著高于對照組(P<0.05)，兩組的LYM、HGB無顯著性差異。見表1。

表1 HSP組與對照組實驗室指標比較

注：1)與對照組比較P<0.05

2.2 HSP組中有無消化道出血的實驗室指標比較 出血組的WBC、NEU、PLT、NLR、PLR、ESR均顯著高于無出血組(均P<0.05)，兩組的LYM、HGB、CRP無顯著性差異。見表2。

表2 HSP組中消化道有無出血的實驗室指標比較

注：1)與無出血組比較P<0.05。CRP、ESR為Mann-WhitneyU檢驗

2.3 多因素分析 將單因素分析篩選出的有意義變量WBC、NEU、PLT、NLR、PLR、ESR進行成組資料的多元Logistic回歸分析，結果提示：NLR是HSP患兒消化道出血的獨立危險因素。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

2.4 ROC曲線及最佳臨界值 NLR的曲線下面積為0.884，95%CI： 0.810～0.958，P=0.000。據約登指數得出NLR最佳臨界值為2.34，敏感度為78.8 %，特異度為86.4%。

3 討 論

HSP的病因可能與感染(包括鏈球菌、幽門螺桿菌、病毒、寄生蟲)、食物及藥物、遺傳、疫苗接種等因素有關。發病機制目前尚不完全明確，主要以體液免疫異常為主，B細胞多克隆活化，導致血清IgA增高，IgA及其免疫復合物沉著于小血管，造成皮膚、消化道、腎臟等血管內皮的損傷。細胞免疫、炎癥介質釋放及補體也可能同時在HSP發病中起重要作用。Th2、Th17細胞的過度活化，Th1/ Th2失衡，調節性T淋巴細胞的減少與HSP的發生發展密切相關[2-3]；IL-4、IL-6、TNF-ɑ等細胞因子均參與了HSP的發病[2-3]；在HSP患兒中，導致內皮損傷的NO的升高明顯高于對血管起保護作用的H2S，二者比例失調與補體C3、C5、C6等在血管的沉積也可能是HSP發病原因[4]。目前針對HSP的主要研究集中在紫癜性腎炎及復發上，而對HSP消化道出血的研究相對較少，尤其是通過簡易的血清學指標來預測HSP消化道出血的研究更少。我們試圖能找到相關指標，從而對合并消化道出血風險高的患兒早期加用適量糖皮質激素， 以快速緩解消化道癥狀、減少外科并發癥發生、縮短住院時間、減輕家庭經濟負擔。

NLR僅需檢測血常規即可獲得，作為近年來提出的反映機體免疫及炎癥狀態的標志物，目前已有較多報道證實可作為判斷多種腫瘤[5-6]、缺血性心腦血管疾病[7]的獨立的預后因素。在感染方面，NLR持續>7是膿毒癥患者死亡風險的獨立預測因素[8]。它也可作為系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、干燥綜合征等自身免疫性疾病活動程度的評估指標[9-10]。NLR是兩種不同但互補的免疫路徑的比率，結合了中性粒細胞對非特異性炎癥的活化因素和淋巴細胞調控炎癥的重要作用，其比值反映了機體炎癥平衡狀態的紊亂[7]。

同理，HSP屬于全身小血管炎癥，其發病與機體免疫紊亂相關，故推測NLR亦可能與HSP相關。本研究發現HSP組WBC、NEU、PLT、NLR、PLR顯著高于對照組，而消化道出血組WBC、NEU、PLT、NLR、PLR、ESR均顯著高于無消化道出血組。多元Logistic回歸分析顯示NLR(OR=3.871，95%CI： 1.621～9.091))是HSP患兒消化道出血的獨立危險因素。根據ROC曲線分析，NLR的曲線下面積為0.884，最佳臨界值為2.34，敏感度為78.8 %，特異度為86.4%，故NLR可作為兒童HSP消化道出血的血清學相關預測因子，這與 Makay等[11]研究結果一致。

綜上所述，我們認為NLR作為一種簡單、方便、快速、經濟的血清學指標，在預測HSP患兒發生消化道出血中具有重要價值。當然在評估消化道出血風險時，不能僅單憑此血清學指標，而應結合臨床及其他實驗室檢查進行綜合分析。本研究為回顧性研究，尚需進一步的前瞻性的、多中心的研究來證實NLR對HSP消化道出血的預測價值及參考值。