局麻經皮腎上盞入路治療復雜性腎結石的效果和安全性

李陳版

(河南科技大學第二附屬醫院，河南 洛陽 471003)

腎結石是泌尿系統較為常見和多發的疾病，在青壯年人群中較多發，通常男性發病率大于女性，左右側的發病率尚無明顯區別。據統計，40%～75%的腎結石患者都存在不同程度的腰痛。當結石較大時其移動幅度較小，患者多為腰部酸脹不適、隱痛或鈍痛，而較小的結石所引發的疼痛更為明顯，患者多感覺絞痛或刀割樣劇痛，多為陣發性，給日常生活造成了相應的影響。近年來，微創經皮腎碎石術(PCNL)已在臨床治療中作為最佳治療手術方式，可復雜性腎結石的治療又是PCNL術中治療的難點，通常需要多期和多通道或者輔以體外超聲波碎石術(EWSL)。為此，我院探索了應用局麻上盞入路經皮腎碎石治療復雜性腎結石的治療成效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院泌尿外科2014年2月至2017年1月收治的298例復雜性腎結石患者為研究對象，其中男189例，女109例，年齡16～88歲，平均(41.4±6.8)歲，分別為腎多發結石124例、部分鑄型結石78例、鑄型結石69例、上盞多發結石27例。所有患者均符合復雜性腎結石診斷標準，并簽署知情同意書。

1.2 方法 手術前1～2 d常規使用頭孢類抗生素，術前半小時使用75 mg鹽酸哌替啶注射液和25 mg鹽酸異丙嗪肌注。表面麻醉下取截石位，在患處逆行插管后讓患者呈俯臥，墊高其上腹部，讓腎往下移位。行B超檢查患者橫縱切面，查看腎上盞積水和結石具體位置情況，鎖定穿刺方向與穿刺點，通常在肩胛線和腋后線區域、第11肋間或第12肋下定穿刺點。使用1%利多卡因10～20 ml從穿刺點并沿穿刺上盞方向做局部浸潤麻醉，深達脂肪囊和腎筋膜區域(對手術時間過長或需行多通道取石者，隨時關注患者情況，調整局麻用藥劑量)。在超聲引導下應用18G腎穿刺針作腎上盞穿刺，并同時經輸尿管導管逆向注水入腎內，若沒有積水可直接穿刺上盞結合表面。B超觀察穿刺過程與穿刺針道，在穿刺針確定進入腎上盞時，抽出針芯見尿液流出，立即按照腎上盞積水程度、腎結石大小情況組建經皮腎碎石通道，置入F17腎鏡，用70 W鈥激光進行碎石。通常應用18～20 F，當結石過大或過硬時應用22～24 F；術中使用液壓沖洗泵水流配合取石鉗把碎石取出體外。術后恢復3～5 d，按腹部泌尿系平片復查結果判定是否做二次PCNL碎石。

1.3 判定標準 手術后經B超確認患者結石完全清除為清石成功，若有遺留為失敗。并觀察統計患者是否出現栓塞和發燒等并發癥現象。

2 結 果

本組298例各種類型的腎結石患者全部成功穿刺，穿刺成功率100%；經局麻上盞入路結石全部清除284例，結石總清除率高達95.30%，平均手術時間43(12～129)min，無腹膜、胸膜、腸管以及四周內臟器官受損等嚴重并發癥；術后有發熱5例，栓塞1例，9例患者輸血200～500 ml，經對癥治療后都全部康復痊愈。表明經局麻上盞入路清除腎臟結石具有較高的安全性。見表1。

表1 298例腎結石患者經局麻上盞入路結石清除術詳情(例)

3 討 論

在復雜性腎結石的治療中應用PCNL通常需要多期和多通道或輔以EWSL方法。怎樣通過少量的通道安全地摘取最多的結石是泌尿外科醫師們一直關注和不斷研究的。當前針對復雜性腎結石在臨床治療中多應用經后中組腎盞入路，因為選取中盞路徑更具安全性，并且經中盞可較為順利地進入上盞、下盞以及腎盂。但在實施中盞進入上下盞時必須做到各組盞之間的夾角>80°，不然很難取凈結石。可是研究表明，腎中盞同上下兩盞間的夾角通常都<80°，故雖然經中盞入路較為安全，但因其進入難度還是較高，殘石遺留率仍然較高[1]。

而腎上盞和腎下盞兩者間的角度通常都>110°，所以上下盞能共用穿刺通道進行取石操作，并且經上盞腎臟縱軸進入腎中盞和下盞比較容易，從而減輕了碎石操作的難度，結石的清除率也比較高。此外，針對余留在下盞和腎盂以及輸尿管上段的結石或盂管交界部相對狹窄的患者，上盞入路更易到達上述位置，達到清除結石、內切開以及擴張的治療目的[2]。本研究中的5例盂管交界部與2例上盞頸部狹窄的患者均應用鈥激光成功切開。可是較多醫者還是認為使用經上盞穿刺建立碎石通道雖然碎石與取石成功率高，并且手術時間短，但是經上盞建立通道有相應的難度，并會發生有關的并發癥，故臨床應用不多[3]。多數醫者為防止胸腔與胸膜損壞多應用經下盞入路進行上盞結石清除，可是經下盞至上盞在操作過程中往往沒有由上盞至下盞操作容易，并且由下盞至腎盂、輸尿管上端也不容易，同樣增多了結石的余留性。有研究報道以腎上盞為單通道對直徑≥5 cm的鹿角形結石進行治療，其清石率達到95.0%左右，胸膜損傷為2.8%[4]。不同腎盞作為通道的結石清除情況相比較，由上盞碎石的結石清除率為87.5%，多通道結石清除率為84.8%，而中下盞結石的清除率為80.0%，由此可見雖然由上盞的結石清除率最高，但是并發癥發生率也最高，達到了25.0%，也有研究報道復雜性腎結石由上盞進入治療效果最佳，可達96.0%左右的結石清除率，胸膜損傷率為4.8%[5]。而我們本次經上盞入路經皮腎碎石術治療的298例，全部患者都沒發生腹膜、胸膜以及四周臟器損壞，總清除率達95.3%。提示由上盞建立經皮腎通道并沒有那么困難，而且只要應用合理的措施完全能防止胸膜損傷等相關的并發癥發生[6]。復雜性腎結石以腎上盞積水產生率較高，因而更利于B超定位下穿刺上盞。將上腹部墊高可讓腎臟位置適當下移，從而避開了肝脾和胸膜等重要器官；在手術前詳細觀察CT片，將穿刺點定于第11肋間或第12肋下，常規應用18-20F通道，并在B超監控下實施穿刺，可防止胸腔、肺、脾、肝及腸管等器官的損傷。

當前國內外經皮腎碎石術多應用硬膜外麻或全麻，而本次均應用局麻，經分析我們認為局麻有如下優勢：(1)與硬膜外麻與全麻相比，局麻并發癥發生率及死亡率較低，具有較高的安全性；(2)利多卡因穿刺通道與腎周局麻對穿刺造成的疼痛效果較好，患者完全能忍受手術；(3)患者在術前無須禁食水，無須灌腸，術后也可馬上進食飲水，不會對患者的生理及心理造成嚴重影響，而且治療費用也較低，住院時間也較短[7]。在此次研究中年齡最小的患者僅16歲，最大的達88歲，都成功進行了局麻下PCNL手術，其中1例強直性脊柱炎患者無法用硬膜外麻，3例80歲以上高齡患者經麻醉科評估也不宜用全麻或硬膜外麻，但都經局麻成功完成了PCNL手術。

綜上所述，在復雜性腎結石的治療中，應用局麻上盞入路經皮腎碎石術簡單、高效，并且單通道結石清除率也高，應用合理的防護措施可有效防止胸腔、肺、脾、肝以及腸管等器官的損傷，是比較理想的治療方式。