成都上錦南府醫院2016年7—12月門診耳鼻喉科用藥分析

方 寒，李天平

(1.四川友誼醫院藥劑科，四川 成都 610000；2.四川大學華西醫院臨床藥學部，四川 成都 610041)

一直以來，耳鼻咽喉疾病的發病率較高。由于自身免疫力、外界環境、意外事件等因素的影響，許多人會或輕或重地罹患耳鼻咽喉部疾病。筆者針對成都上錦南府醫院門診耳鼻喉科2016年下半年用藥情況展開研究，旨在探明成都上錦南府醫院門診耳鼻喉科常見疾病及藥物治療的一般規律，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從成都上錦南府醫院門診His系統中，調取2016年7—12月耳鼻喉科門診患者用藥有關數據，主要內容包括：(1)患者的一般信息；(2)疾病信息(臨床診斷)；(3)用藥信息(藥品、藥品規格、藥品用量)；(4)其他信息(藥品金額)等。

1.2 方法 采用Excel軟件對獲得的數據進行分類、統計、匯總和排序，對各類藥品的銷售金額及用藥頻率進行統計分析。對日用藥金額(DDDc)、用藥頻率(DDDs)、用藥數量等反映用藥傾向性和經濟性的數據進行對比分析。藥品DDD值參照WHO推薦的DDD值和2010年版《中國藥典——臨床用藥須知》和藥品說明書。DDDs=該藥年銷售總量(g)/該藥的DDD值(g)，DDDc=藥品單劑量價格(元)×DDD(g)/藥品單劑量(g)。臨床診斷參照《耳鼻咽喉科常見疾病分級診療指南》。

2 結 果

2.1 一般情況 共獲得成都上錦南府醫院2016年7—12月門診耳鼻喉科23 784張處方，用藥總金額163.87萬元，平均處方數130張/d，平均藥品金額為0.90萬元/d，單張處方平均69.23元。絕大多數單張處方金額在10～200元之間(81.20%)，金額低于10元(8.70%)和高于200元(10.10%)的較少。單張處方平均金額構成情況見表1。

2.2 常見疾病及分布[1]在耳鼻喉科2016年下半年門診就診疾病中，以鼻部疾病居多，占42.68%，包括鼻炎、鼻竇炎、變應性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻中隔偏曲和鼻出血；其次是咽喉部疾病，占23.78%，包括咽炎、咽喉異物、扁桃體炎和聲嘶；耳病占17.59%，包括分泌性中耳炎、中耳炎和外耳道炎；另有聽力減退、耳鳴、頭暈等前庭功能性疾病，占13.10%。見表2。

2.3 藥品使用情況

2.3.1 不同藥品類別、藥理分類的藥品使用情況 成都上錦南府醫院耳鼻喉科門診用藥的種類數、金額數及其構成情況見表3(分類原則參照四川省藥械采購監管平臺藥品質量層次分類原則[2])。由表3可知，在耳鼻喉科2016年下半年用藥中，中成藥以占30.56%的品種數量，達到了58.06%的銷售金額；國產化學藥所選用的種類相對較多(44.44%)，銷售額僅占19.95%；醫院制劑品種和金額占比均為最低。出現這種現象，可能與人民群眾及醫生對中成藥“低毒”的信任，國產化學藥競爭激烈、一再降價等因素有關。

表2 2016年下半年門診耳鼻喉科疾病種類一覽表

表3 2016年下半年不同種類藥品使用情況

按照藥理分類，2016年下半年藥品使用情況詳見表4。由表4可知，藥物種類排名依次為：中成藥、糖皮質激素類、抗變態反應藥、抗菌藥物、質子泵抵制劑(PPI)和止咳平喘藥。其中，中成藥品種占30.56%，而其金額占58.06%，雖品種相對不多，但金額占比卻非常高。值得一提的是，隨著對保護應激性潰瘍進行預防性治療的普及，PPI類藥物的應用在耳鼻喉科門診也得以體現。

表4 2016年下半年不同藥理分類藥品使用情況

2.3.2 門診耳鼻喉科藥品使用強度情況 成都上錦南府醫院2016年下半年門診耳鼻喉科藥品使用強度(DDDs)見表5。由表5可知，使用強度排名前10位的藥品中，治療變應性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的吸入性糖皮質激素使用強度較高，分別排在第1、2和4名；用于治療頭暈、耳鳴等疾病的銀杏葉片、鹽酸氟桂利嗪膠囊、活力蘇口服液使用率也較高，排名在第3、5和9名；其余為中成藥，有治療咽炎的珍黃膠囊、具有消炎作用的藍芩口服液和治療鼻竇炎的歐龍馬滴劑。在使用強度排名前10位的藥品中，無抗菌藥物。

表5 門診耳鼻喉科藥物使用強度排名前10位藥品使用強度

3 討 論

3.1 關于處方金額趨于合理和藥品選擇無差異的現象 由表1可知，單張處方在50～100元之間的占比最高，其次為10～50元和100～200元的處方，并分別于50元以下、200元以上的處方間呈現較大差異。這可能與醫院大力開展處方點評、嚴格控制單張處方金額等措施有關，表明成都上錦南府醫院耳鼻喉科門診醫生較為自覺地控制藥品費用，處方金額相對不高。同時從表3看出，在藥品選擇方面，化學藥品和中成藥金額分別占41.67%和58.06%，表明醫生在藥品選擇方面無明顯傾向。

3.2 關于皮質激素類鼻噴霧劑使用強度高的問題 由表5可知，糖皮質激素類鼻噴霧劑使用強度都很高，這是因為變應性鼻炎的發病與季節有關，由于呼吸道高反應性的治療不易，此類疾病較難在短期內痊愈，因此有關臨床治療指南中明確指出，對存在過敏因素的氣道高反應的治療，應堅持使用皮質激素類局部用藥長期治療[3]。故此類藥物雖單價較高，但因其療效確切、副作用少、臨床必需，受到廣大醫師和患者的青睞[4]。藥物DDDs統計結果提示，醫師在處方中更傾向于使用該類藥品(排名第1、第2和第4)。

3.3 關于收治病種不盡符合分級診療原則的問題 成都上錦南府醫院為三級甲等醫院，目前門診診治的耳鼻喉科病種如表2所示。目前國家和我省關于分級診療的政策文件尚不完善，僅出臺了婦產科和兒科分級診療指南。因此，本研究參照四川省衛計委2015年出臺的《〈內分泌代謝常見疾病雙向轉診指南(試行)〉等10個專科疾病雙向轉診指南》[5]進行對比。由于該指南為試行版本，尚未對鼻炎、鼻竇炎、變應性鼻炎、萎縮性鼻炎、咽喉炎等疾病做出明確分級轉診要求，故成都上錦南府醫院接診疾病中未明確分級類別的疾病占比高達88%，其政策合法性、專業合理性有待分級診療指南明確后，通過進一步研究來探明。然而由于醫療機構不能拒絕患者就醫選擇，所以也接診如口咽部異物、分泌性中耳炎、急慢性中耳炎、鼻前庭囊腫等應在基層首診的疾病，而這些疾病占比達12%，既不利于優質醫療資源的合理使用，又不符合醫改的趨勢與要求，同時還擠占了重大疾病患者就醫的空間，一定程度上造成優質醫療資源的浪費。因此，目前的分級診療存在不細化、不明確的問題，這就對醫改提出了更加確切的要求，必須切實強化和提高基層醫療機構疾病診治能力，細化各疾病分級診療種類，形成良好的分級診療格局，引導廣大患者自覺自愿在基層就醫，緩解大型醫療機構就診壓力，實現醫改“便民”、 “惠民”的目標。此外，大型醫療機構尚需持續提高內部管理水平，不斷降低不符合分級診療原則的疾病收治所占的比例。

3.4 關于部分中成藥DDDs和使用金額排名高的問題 清熱解毒類藥品在耳鼻喉科各類藥品使用中位居前列，表2示鼻病和喉病為最多發的兩種疾病，而可供選擇的中成藥有22種，特別是珍黃膠囊、藍芩口服液和歐龍馬滴劑在耳鼻喉科疾病中使用率高，這是由于：(1)這些藥品具有較顯著的清熱解毒作用，且均為中成藥或植物藥，在一般患者眼中，屬于“低毒”藥品；(2)這些藥品價格適中，從表1可知，單張處方金額并未超出一般患者經濟承受能力，從而患者較易接受；(3)相比于抗菌藥物，醫師處方這些中成藥更不易觸碰醫院抗菌藥物專項管理“紅線”，在處方點評中容易“過關”。因此，無論是從醫師角度，還是患者角度，都更傾向于應用中成藥進行耳鼻喉科常見疾病的治療。

3.5 關于抗菌藥物使用強度不高的現象 在抗菌藥物選擇方面，本研究中并未見到超強度使用的現象。這主要是由于：醫師根據感染致病菌、感染部位和炎癥階段，選擇適宜的藥品對癥治療，如選用氧氟沙星局部治療外耳道炎，氯霉素、左氧氟沙星、妥布霉素等局部治療中耳炎，僅在急性炎癥階段選用頭孢菌素類予以全身用藥[6]。此外，近年來從上至下加大抗菌藥物應用管理力度，國家層面出臺《抗菌藥物臨床合理應用指南》并不斷更新，醫院出臺相應配套制度，結合處方點評，嚴控抗菌藥物濫用[7]。因此，無論是在臨床藥師日常處方點評及抗菌藥物處方專項點評中，還是本研究中，抗菌藥物使用強度均未出現超高現象。

3.6 關于耳鼻喉科局部用藥缺乏的問題 (1)在耳科用藥方面，成都上錦南府醫院目前只有院內制劑硼酸滴耳液用于耳疾的局部治療，其余均由滴眼液代替，單一的品種既限制了耳鼻喉科的用藥，又在一定程度上存在著超說明書用藥的醫療隱患。(2)在鼻病和咽喉病用藥方面，可選品種相對較多，但常用的噴霧劑多為進口或合資藥品，雖然療效突出，但價格較高，這也是造成單張處方金額較高的因素之一。在此，筆者期盼能夠有更多的國內藥品生產企業在鼻咽噴霧劑這一領域多下功夫，研制或仿制出新的、具有積極治療作用的藥品，以多元化的產品來滿足廣大市場需求。