“以學(xué)生為中心”的高等醫(yī)學(xué)教育問題與思考
——英國醫(yī)學(xué)教育啟示

尚丹丹，曹翠麗，樊 平

(河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊050017)

英國醫(yī)學(xué)教育有著悠久的歷史，其醫(yī)療制度和法律法規(guī)之健全令人嘆為觀止，在臨床工作和教育過程中，由英國醫(yī)學(xué)總會(General Medical Council)制定的指南成為所有醫(yī)療活動和教育活動的指導(dǎo)性規(guī)范，指南對醫(yī)療衛(wèi)生工作全方位、全過程給予了及時動態(tài)的引導(dǎo)，使得所有醫(yī)生與教師都有了嚴(yán)格的行為準(zhǔn)則和參照標(biāo)準(zhǔn)[1]。在其標(biāo)準(zhǔn)中，專門為醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)制定了一整章的指南，稱為“促進(jìn)卓越：醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)”(Promoting excellence: standards for medical education and training)，指南共包括五個方面[2]，包括“學(xué)習(xí)環(huán)境與學(xué)習(xí)文化的建立”“教育管理與領(lǐng)導(dǎo)”“對學(xué)生的支持”“對教師的支持以及課程開發(fā)執(zhí)行與評價(jià)”。該指南全方位的對英國的醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范。

通過對這指南的研讀，以及在實(shí)地考察的經(jīng)驗(yàn)與感性認(rèn)識，能夠發(fā)現(xiàn)，在森嚴(yán)的法律、嚴(yán)格的規(guī)范、完善的體系和健全的制度背后，是整個醫(yī)療與教育行業(yè)的管理和從業(yè)人員在政策制定與執(zhí)行過程中對患者、醫(yī)生、教師和學(xué)生無處不在的照顧與關(guān)懷，以及考慮到每一個細(xì)微需求的態(tài)度和精神。能夠充分體會到英國醫(yī)學(xué)教育中以學(xué)生為中心，以受教育者的需求為導(dǎo)向的培養(yǎng)理念。

一、醫(yī)學(xué)教育受到高度重視

在指南中明確提到，患者的安全與健康是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的最終使命，而該使命的完成絕不僅是某個醫(yī)生、醫(yī)院或健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的責(zé)任，而是與醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，即未來醫(yī)生的培養(yǎng)過程密不可分，醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的重要保證和組成部分，因此必須為其制定明確的標(biāo)準(zhǔn)，并保證按照標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)出合格的人才，惟其如此，才能夠最終實(shí)現(xiàn)患者的安全與健康。因此醫(yī)學(xué)教育投入和質(zhì)量保障，也即建立健康完善的學(xué)習(xí)環(huán)境和文化，保證所有學(xué)生都能夠獲得高質(zhì)量的教育和培養(yǎng)是教師、學(xué)校、醫(yī)院乃至政府的重要責(zé)任。這一定位將醫(yī)學(xué)教育放在了更高的層面，與臨床醫(yī)療工作等量齊觀；在中國的醫(yī)學(xué)教育定位，更多將教育作為教育者和大學(xué)本身的使命聯(lián)系在一起，并未置于關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與人民健康甚至國家發(fā)展這一重要地位上，或者提到了但強(qiáng)調(diào)的不夠。而英國的醫(yī)學(xué)教育，放在整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的指南中，不僅成為單獨(dú)的一章，并且與醫(yī)療工作放在同等的地位上進(jìn)行闡述。讓“對醫(yī)學(xué)教育不負(fù)責(zé)，就是對患者不負(fù)責(zé)，對社會不負(fù)責(zé)”的理念深入人心，特別是深入到每個醫(yī)生和教師、學(xué)生心中，為保證醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量在理念、政策層面提供了有力的保障。

二、醫(yī)學(xué)教育以學(xué)生需求為導(dǎo)向

近百年來，英國醫(yī)學(xué)教育處于不斷的變革中，其改革不斷體現(xiàn)以學(xué)生為中心，以培養(yǎng)人才的需求為導(dǎo)向的特點(diǎn)。

(一)以學(xué)生為中心的多元化招生方式。

英國的醫(yī)學(xué)院以單一招收高中畢業(yè)生向生源的多元化改革，目前可以招收任何其它專業(yè)的本科畢業(yè)生，甚至招收已從事其它行業(yè)多年的社會從業(yè)人員。生源結(jié)構(gòu)的變化使得更多有志于醫(yī)學(xué)的人才進(jìn)入體系，滿足社會對人才的需求，同時更多年齡更大，思想更成熟的個體進(jìn)入醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)整體成熟度的提高。

在招生過程中，從傳統(tǒng)的單一評價(jià)體系，即只看重學(xué)習(xí)成績，向多元化評價(jià)指標(biāo)轉(zhuǎn)化，特別是增加了UKCAT(UK Clinical Apptitude Test)考試[3]，注重學(xué)生交流溝通能力的考核，優(yōu)中選優(yōu)，將不適合從事醫(yī)學(xué)的學(xué)生及早篩選出來，體現(xiàn)了對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)要求的高標(biāo)準(zhǔn)。

(二)以學(xué)生為中心的全過程培養(yǎng)。

在醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置、教學(xué)執(zhí)行和評價(jià)過程中始終堅(jiān)持以學(xué)生的需求和人才培養(yǎng)目標(biāo)的需求為導(dǎo)向。整個培養(yǎng)計(jì)劃和課程設(shè)置由英國醫(yī)學(xué)總會進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，各醫(yī)學(xué)院進(jìn)行具體實(shí)施。統(tǒng)一的設(shè)計(jì)保證了不同地區(qū)和學(xué)校的學(xué)生有統(tǒng)一的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)劃，使得學(xué)生經(jīng)過艱苦的努力考入醫(yī)學(xué)院以后，無論在哪所醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，在哪所醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)都能夠獲得高質(zhì)量的符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的教育，從而最終能夠成為合格的醫(yī)生，也就是說學(xué)校和政府要為學(xué)生支付的高昂學(xué)費(fèi)和付出的多年努力負(fù)責(zé)。

在培養(yǎng)方案的設(shè)置上非常靈活，五年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，學(xué)生在醫(yī)學(xué)院的培養(yǎng)路徑不是死板的一貫制，可以根據(jù)自己的興趣及時進(jìn)行調(diào)整，給予學(xué)生試錯的機(jī)會和空間。例如根據(jù)學(xué)生需求，可以在第三年進(jìn)行科學(xué)研究的訓(xùn)練，獲得科學(xué)學(xué)位。也可以在畢業(yè)后教育中進(jìn)行醫(yī)學(xué)或科學(xué)博士的學(xué)習(xí)。在畢業(yè)后路徑的選擇上也很靈活，專科或全科醫(yī)生選定后可以修改，只要完成相應(yīng)的訓(xùn)練年限，隨時可以更換到自己感興趣的專業(yè)和方向。

入學(xué)后，學(xué)校充分考慮學(xué)生需求，給予學(xué)生詳細(xì)的入學(xué)指導(dǎo)，使其充分了解自己未來幾年的培養(yǎng)過程和目標(biāo)，包括課程的設(shè)置、考核標(biāo)準(zhǔn)、畢業(yè)要求以及畢業(yè)后教育的路徑。學(xué)生對自己的學(xué)習(xí)過程和目標(biāo)非常清晰，從而能夠高效的完成學(xué)業(yè)。

在課程實(shí)施過程中，更是處處體現(xiàn)出學(xué)生的中心地位。課堂授課形式在前兩年就引入小組討論式學(xué)習(xí)，后三年更是大量以PBL形式進(jìn)行，充分發(fā)揮學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[4]。為了充分培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)，給予學(xué)生充分的接觸臨床和患者的機(jī)會，從第一年第一周就開始接觸患者，了解醫(yī)院。在實(shí)習(xí)的過程中增加了大量的社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)經(jīng)歷，特別是到患者家中的家訪。使醫(yī)學(xué)生在看待患者時能夠從“人”的角度去了解他的經(jīng)歷、心理狀態(tài)和疾病，而不是僅從“病”的角度去治療。例如在圣喬治醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程授課中，針對一名拒絕進(jìn)行心臟介入手術(shù)的心絞痛患者，學(xué)生進(jìn)行了熱烈的討論，以法律和指南為準(zhǔn)繩，從哲學(xué)的角度分析不同觀點(diǎn)背后的價(jià)值觀分歧，并運(yùn)用嚴(yán)密的邏輯方法進(jìn)行了深刻的剖析，經(jīng)過這樣訓(xùn)練出來的醫(yī)生，在臨床工作中不僅具有臨床技能，而且必將具有良好的溝通技巧與人文關(guān)懷。

考核評價(jià)機(jī)制的改革明顯向?qū)W生需求傾斜，在學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)過程中貫穿著大量的形成性評價(jià)和一對一的反饋，學(xué)生能夠及時了解自己的不足，并得到改進(jìn)的建議，從而有的放矢，促進(jìn)自己的學(xué)習(xí)。同時在階段考試和畢業(yè)考試中大量增加情境選擇題，注重對學(xué)生交流溝通和臨床復(fù)雜情況處理能力的考核，為學(xué)生承擔(dān)復(fù)雜的臨床工作提供保障。醫(yī)學(xué)院常與公司聯(lián)合開發(fā)臨床實(shí)習(xí)和畢業(yè)后培訓(xùn)評價(jià)系統(tǒng)，使得學(xué)生每個臨床操作和技能都能夠隨時完成網(wǎng)上評價(jià)和反饋，學(xué)生能夠做到心中有數(shù)，把握自己的實(shí)習(xí)進(jìn)度和實(shí)習(xí)狀態(tài)，稱為保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的有力工具。值得一提的是，學(xué)校和醫(yī)院都有完備的學(xué)生申訴機(jī)制，對評價(jià)結(jié)果不滿意的學(xué)生能夠及時地獲得反映問題的途徑，保證了評價(jià)結(jié)果的公平和公正。

(三)以學(xué)生為中心的畢業(yè)后教育。

對學(xué)生、教師和醫(yī)生而言，政府、學(xué)校和醫(yī)院都把為其提供自我發(fā)展的機(jī)會作為責(zé)任的一部分。許多學(xué)校與國外醫(yī)院建立了長期的聯(lián)系，學(xué)生在畢業(yè)后培訓(xùn)(類似與我們的規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn))階段具有出國學(xué)習(xí)或去國外醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的機(jī)會，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院會為英國學(xué)生提供基本的生活費(fèi)和少量收入，學(xué)生通過跨文化交流的過程拓展視野，并在專業(yè)上有所進(jìn)益。臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育更是成為制度性的要求，每周有固定時間給臨床醫(yī)生用于進(jìn)行繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)[5-6]，充分保證教育者自身的業(yè)務(wù)進(jìn)步和成長，臨床醫(yī)生自我提高無疑可以使學(xué)生受益。

綜上，英國醫(yī)學(xué)教育充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”的理念，無論在觀念上還是實(shí)際運(yùn)行上都有很多值得思考和借鑒之處，特別是學(xué)生的入學(xué)教育、醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)和考核評價(jià)，在我國醫(yī)學(xué)院校都具有很好的實(shí)操性，值得深入研究學(xué)習(xí)并在我國醫(yī)學(xué)院校中加以實(shí)踐。