我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)360度評估體系的探索與實踐

應(yīng)振華，張貝江，王 瑩，楊 瑾，王倩倩，吳春艷，張大宏

(浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州310014)

一、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)360度評估體系的背景

(一)考核評估方式單一。

目前的出科、年度考核、結(jié)業(yè)考核都很重要且不可或缺，但都屬于以住院醫(yī)師為主要唯一對象的業(yè)務(wù)能力考核，而對參與和影響這一培訓(xùn)結(jié)果的關(guān)鍵因素——帶教老師與責(zé)任護士的考核都沒有參與到考核過程中。此評估系統(tǒng)，以六大核心能力為評估標準,對住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)素養(yǎng)、看病能力、交流能力等方面都提出了具體評價內(nèi)容和要求，強調(diào)住院醫(yī)生全方位能力的培養(yǎng)。

(二)教學(xué)主體積極性不強。

提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平的質(zhì)量是系統(tǒng)工程，除了制度嚴格、機制有力、支撐條件等基礎(chǔ)建設(shè)扎實，基地評估、師資培訓(xùn)、過程管理和出科考核等工作落實到位外，關(guān)鍵是如何最大限度地調(diào)動發(fā)揮基地這一培訓(xùn)平臺中帶教老師和住院醫(yī)師這兩個教學(xué)主體的積極性。而要持續(xù)高效地發(fā)揮好、維護好積極性，最有效的手段就是建立科學(xué)得力的全方位考核評價體系。

(三)借鑒方法成熟。

美國已率先推出本評估體系并得到了業(yè)內(nèi)的普遍認可，其最大的優(yōu)越之處，就是包括了帶教老師對住院醫(yī)師的評估、住院醫(yī)師對帶教老師的評估、責(zé)任護士對住院醫(yī)師的評估這三大內(nèi)容，進行更加科學(xué)全面的多維度評價。評價者與被評價者雙向參與，結(jié)果更能準確反映出帶教老師、住院醫(yī)的全面情況，從而使評價對象能處于全方位全過程的監(jiān)督之中。

(四)標準及要求符合。

在政策上，此評價體系從細從實從嚴落實國家住培制度與標準要求，全面落實以住院醫(yī)師為中心、以培訓(xùn)質(zhì)量為核心的培訓(xùn)要求，準確及時和糾正地發(fā)現(xiàn)從各培訓(xùn)基地到各位帶教老師及住院醫(yī)師在培訓(xùn)過程中的存在問題，必將發(fā)揮其他考核所做不到的重大作用。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的360度評估體系的主要內(nèi)容

360度評估體系的內(nèi)容體現(xiàn)了對住院醫(yī)師、帶教老師、培訓(xùn)基地的基本要求。本文僅對帶教老師對住院醫(yī)師的評估、住院醫(yī)師對帶教老師的評估、責(zé)任護士對住院醫(yī)師的評估三個主要內(nèi)容進行說明。

帶教老師對住院醫(yī)師的評估對住院醫(yī)師的基本職業(yè)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)都有了更多內(nèi)容和要求，不斷地推動住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)中提升自身的能力。

住院醫(yī)師對帶教老師的評估如實反饋帶教老師的帶教水平，不斷地激勵著帶教老師提升教學(xué)能力，提升帶教的積極性。

責(zé)任護士對住院醫(yī)師的評估會對住院醫(yī)師起到很好的監(jiān)督作用，從而在工作中照顧對護理人員的態(tài)度和保持工作良好的溝通，而這種對護理人員尊重的態(tài)度和有效的溝通又會起到很好的促進作用，住院醫(yī)師的評價也會相應(yīng)的得到提升，最終使整個工作進入一種良性循環(huán)的狀態(tài)，達到預(yù)期的培訓(xùn)目標[1]。

三、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)360度評估體系的特點

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)360度評估系統(tǒng)在保證數(shù)據(jù)真實性和有效性的同時力求簡潔易操作，以期能對帶教老師、住院醫(yī)師和住培基地規(guī)培工作都能起到有效的監(jiān)督和促進作用。

(一)背靠背制度。

背靠背制度，即帶教老師、規(guī)培住院醫(yī)師、護士之間的評價是匿名制的，這樣可以保證公平性，減少感性的因素，更能確保該評價的正確度和有效性。相對“面對面”調(diào)查，住院醫(yī)師、帶教老師、責(zé)任護士評價人員也不用擔(dān)心得罪被評價而違心做出好的評價，而是更客觀、更實際的做出評價。

(二)真實性。

真實性，即要求評價人員如實的按照實際情況進行評價，這點與“背靠背”相呼應(yīng)，使評價的人不用顧忌被評價人的身份，可以理性判斷，使評價人的參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)和評價權(quán)真正落到實處，讓評價人表達真實意愿，并且與被評價人的職業(yè)發(fā)展相掛鉤。

(三)簡潔性。

簡潔性，一方面即所設(shè)置的問題簡介明了，避免浪費評價人閱讀問題的時間，從而減少評價人評價的總體時間；另一方面即評估應(yīng)用系統(tǒng)的操作簡便，使得住院醫(yī)師、帶教老師、責(zé)任護士人人都會使用該評價系統(tǒng)給相關(guān)人員進行評價。

(四)PDCA機制。

PDCA機制，360度評估系統(tǒng)就像是一面鏡子[2]，對提升教學(xué)質(zhì)量很有意義。住院醫(yī)師、帶教老師在看到別人對自己的評價反饋后，會激勵被評價人本身，同時也會給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理提供啟示，從而不斷的完善和提升。

四、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)360度評估體系在浙人醫(yī)的實施情況

(一)浙人醫(yī)實施方案調(diào)整。

美國華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(SCAPE)住培評估寫作組13位華人專家結(jié)合浙江省人民醫(yī)院(簡稱為浙人醫(yī))住培工作的實際現(xiàn)狀，一致建議帶教老師對專業(yè)基地和培訓(xùn)基地的評價、住院醫(yī)師對培訓(xùn)基地的評價、住院醫(yī)師互評建議暫時不做。本試點暫時先對住院醫(yī)師評價帶教老師、帶教老師評價住院醫(yī)師、責(zé)任護士評價住院醫(yī)師這三個方面進行評估，在試行成熟后再將其余評估方案在全院全面推開。

(二)浙人醫(yī)具體實施方法。

基地提供住院醫(yī)師、帶教老師、護理人員匹配關(guān)系表信息并導(dǎo)入系統(tǒng)，評估與被評估者登錄畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)，下載數(shù)字住培APP，可直接根據(jù)登錄進界面操作，帶教老師、住院醫(yī)師、護理人員在APP中完成評價，系統(tǒng)會推送通知提醒評價人，身份驗證后進行評價，對所有評價數(shù)據(jù)進行加密，防止泄露。

專業(yè)基地負責(zé)人可隨時查看本專業(yè)基地已經(jīng)填寫完成的評價，可收到本專業(yè)基地帶教老師的年度評價報告，若這三類評價中分數(shù)在1-2分的指標，系統(tǒng)會自動提醒基地主任。

1.帶教老師評價住院醫(yī)師。

住院醫(yī)師每年或每半年收到評價報告，可以查看本人半年內(nèi)的各項指標平均分以及同專業(yè)住院醫(yī)的各項評價指標的平均分。

帶教醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)住院醫(yī)師:醫(yī)學(xué)知識水平、臨床工作能力、學(xué)習(xí)和工作態(tài)度、溝通交流能力、團隊精神、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面進行評估。填報說明：(1)出科時對住院醫(yī)進行評價，自動分配或由科秘分配(有多名帶教時)；(2)不能查看住院醫(yī)師對本人的評價詳情；(3)每年或每半年可以收到住院醫(yī)師對本人的評價報告，可以查看該年度有多少住院醫(yī)師進行了評價，每項指標的平均分多少。

2.護理人員評價住院醫(yī)師。

每月護士負責(zé)人員應(yīng)該對當月輪轉(zhuǎn)過的住院醫(yī)師的合作精神，職業(yè)素養(yǎng)，專業(yè)道德等方面進行評估。

3.住院醫(yī)評價帶教老師。

其評估結(jié)果在每半年以后由基地匯總后交給帶教老師，所有分數(shù)都為平均分。住院醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)帶教醫(yī)師:教學(xué)熱情、教學(xué)時間投入、臨床教學(xué)能力、醫(yī)患交流技巧、培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維，臨床工作能力等方面進行評估。填報說明：(1)在出科時進行評價，各基地可自行設(shè)定在出科前后的多長時間段內(nèi)進行評價；(2)在對帶教老師評價完成之前，不能看到帶教老師對自己的評價，完成后可以看到詳情。

(三)實施效果。

相對以往的單一式能力考核，360度評估實施效果良好，但是360度評估系統(tǒng)作為一種新的考評體系，應(yīng)用本身還存在許多不足，比如在應(yīng)用無法將每月的輪轉(zhuǎn)安排直接導(dǎo)入進系統(tǒng)，需要人工手動輸入信息才能在APP應(yīng)用上進行評價，因涉及的科室較廣，人數(shù)較多，每月匹配信息工作量極大且繁瑣。

另外信息化評估也是一把雙刃劍，在實現(xiàn)了全面、簡潔、匿名的同時，管理部門的介入就較難把握，很難避免發(fā)生相互包庇的現(xiàn)象，難實現(xiàn)真正的公平公正的評價。

評估的內(nèi)容缺少住院醫(yī)師和帶教老師對基地層面的評估。應(yīng)該將對專業(yè)基地的評價進一步推進，同時統(tǒng)計住院醫(yī)師、帶教老師對專業(yè)基地評估的完成率和培訓(xùn)基地年度評價完成率，以評價基地360度評價工作達標情況。

五、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)360度評估體系的提升建議

(一)保證同質(zhì)化。

在建立符合中國國情的住培評估體系的基礎(chǔ)上，首先要保證培訓(xùn)的同質(zhì)性，以保證評價體系的科學(xué)性、客觀性、公正性。無論學(xué)員在省級、市級或是區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)基地，都能以統(tǒng)一的標準來評價培訓(xùn)的效果。

(二)加強師資隊伍的建設(shè)。

師資力量在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中起到了關(guān)鍵作用，通過舉辦帶教師資培訓(xùn)班，教師教學(xué)技能競賽等等來加強師資隊伍的建設(shè)，一方面給帶教師資一個展示自我的平臺也提升了教學(xué)能力，另一方面提升帶教師資的帶教積極性，以便帶教老師認識自身欠缺而加以改善。

(三)健全監(jiān)管力度。

一是配備專職管理人員，并明確職責(zé)。加大培訓(xùn)質(zhì)量過程的監(jiān)管力度，專人組織協(xié)調(diào)培訓(xùn)等各項工作。

二是加強信息化監(jiān)管。一方面，因此評估系統(tǒng)采用匿名的形式就難免出現(xiàn)一些住院醫(yī)師可能會故意的對自

己的帶教老師進行負面評價；另一方面，一些帶教老師也可能會唆使住院醫(yī)師對自己做出積極的評價，如若不然，甚至?xí){住院醫(yī)師對其進行懲罰。360度評估的得分影響者住院醫(yī)師和帶教老師的職業(yè)發(fā)展，面臨的這些問題就會相對變得復(fù)雜，因此加強信息化監(jiān)管變得尤為重要[3]。

(四)加快完善360度電子評估系統(tǒng)應(yīng)用。

360度電子評估系統(tǒng)還存在著許多不足，應(yīng)完善現(xiàn)有360度電子評估系統(tǒng)自身的建設(shè)，改善應(yīng)用中存在的不足，之后選擇有代表性的培訓(xùn)基地擴大試點，以便更好地向全國各大住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地推廣，促進我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的360度評估體系不斷的提升和完善。