血清異常凝血酶原及血漿凝血酶原時間聯合檢測在肝細胞癌診斷中的應用

吳玉英，王秀麗，黃春色，徐振興

(廈門市中醫院檢驗科，福建 廈門361009)

血清異常凝血酶原 （PIVKA-Ⅱ，Protein In- duced by Vitamin K Absence or Antagonist-Ⅱ）又稱脫-γ-羧基凝血酶原（DCP，Des-gamma-Carboxy Prothrombin），是近年新發現的一種肝細胞癌（HCC）血清標志物，在對HCC高危人群篩查、輔助診斷以及療效觀察和復發監測中具有重要價值[1]。但是PIVKA-Ⅱ在某些慢性肝病患者血清中仍有一定程度的升高，如何對這類升高的患者進行合理分析鮮有文獻報道。本文就本實驗室檢測的202例HCC患者及1288例慢性肝病患者的PIVKA-Ⅱ情況進行分析，并試圖結合血漿凝血酶原時間（PT）探討其對于HCC的診斷價值并進一步分析其臨床應用。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2016年3月至2017年2月在我院肝病中心收治的門診及住院慢性肝病及HCC病人，健康體檢人群來自本院體檢中心。共分為3組，分別為：⑴HCC組：經本院病理確診的初診且未經手術的HCC患者202例，其中男161例、女41例，年齡中位數58（15～89）歲。⑵慢性肝病組：1288例，其中男928例，女360例，年齡中位數38（16～87）歲。 包括慢性乙型肝炎（CHB）患者 1226例，乙型肝炎后肝硬化（LC）患者62例。⑶健康對照組：本院體檢中心查體各項指標正常、B超排除腹部及全身其他疾病者109例，其中男62例，女47例，年齡中位數44(25～61)歲。3組間性別、年齡差異均無統計學意義(P均＞0．05)，患者及體檢健康者均未服用維生素K及維生素K拮抗劑類藥物、NMTT頭孢類抗生素，并排除梗阻性黃疸等疾病。

1.2 方法 PIVKA-Ⅱ檢測采用日本富士瑞必歐公司產Lumipulse G1200化學發光免疫分析儀及其配套試劑盒：PT檢測采用STAGO R-Evolution全自動血凝儀及其配套試劑盒。二個指標的參考值均來自試劑盒標注并經本實驗室驗證通過，分別為＜40mAU/ml、＜15s。

1.3 統計學分析 用SPSS 19．0軟件進行統計分析。經正態性檢驗（K-S檢驗）各組數據為偏態分布，因此各組間PIVKA-Ⅱ和PT數據用中位數（四分位數）表示，多組間比較采用非參數Kruskal-Wallis H檢驗：組間兩兩比較或兩獨立樣本間比較采用Mann-Whitney U檢驗：繪制受試者工作曲線(ROC)及計算 ROC曲線下面積（ROC-AUC）：率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同組別血清PIVKA-Ⅱ的檢測結果比較 三組間的PIVKA-Ⅱ檢測結果差異具有統計學意義（χ2=479，P=0.000）。 再分別以 HCC 組和健康對照組為對照進行組間兩兩比較，HCC組的PIVKA-Ⅱ水平均高于慢性肝病組以及健康對照組，差異有統計學意義 （Z值分別為-21.69、-14.17：P值均為0.000）：慢性肝病組與健康對照組的PIVKA-Ⅱ水平比較，差異無統計學意義（Z=-1.722，P=0.085）。見表1。

表1 不同組別間PIVKA-Ⅱ和AFP檢測結果M（p25，p75）

2.2 血清Pivka-Ⅱ對原發性肝癌的診斷價值評價在對HCC的血清學診斷方面，各組中pivka-Ⅱ的敏感性、特異性以及ROC-AUC均較高：與金標準（病理確診）診斷的一致性方面，慢性肝病組要低于健康人群組。見表2。

2.3 不同組別血清PIVKA-Ⅱ與血漿PT值的相關性 比較HCC組和慢性肝病組中PIVKA-Ⅱ異常患者的PT異常率，兩者間的差異有顯著性（χ2=13.304，P=0.000），慢性肝病組較高；慢性肝病組中，PIVKA-Ⅱ異常率與PT呈顯著相關（χ2=51.27，P=0.000），PIVKA-Ⅱ異常組的PT異常率較高；HCC組中，PIVKA-Ⅱ異常率與 PT無顯著相關（χ2=1.65，P=0.199）。 見表 3。

表2 pivkaⅡ對HCC的診斷評價指標

表3 不同組別血清PIVKA-Ⅱ與血漿PT值的相關性

3 討論

HCC的發病率在我國呈上升趨勢，有報道稱其已在我國農村和城市地區的癌癥發病率中分列第一、二位[2]。作為HCC的經典腫瘤標志物甲胎蛋白(AFP)及其異質體L3已普遍用于全球臨床實踐，對肝癌的防治取到了較好的效果[3，4]。但AFP在臨床應用具有一定的局限性，如敏感性不夠，部分肝癌患者到了晚期，AFP仍表現為陰性：特異性不夠，在生殖細胞腫瘤以及慢性肝炎和肝硬化的患者中有一定的假陽性[5]。PIVKA-Ⅱ是近年來發現的新的HCC血清腫瘤標志物，被日本、韓國列為肝癌高危人群的常規篩查指標之一[6]，也已寫入我國2015版《慢性肝炎防治指南》[7]。它是由于維生素K缺乏或拮抗而產生的脫-γ-羧基凝血酶原，在慢性活動性肝炎患者以及正常人中的水平很低。有研究發現對PIVKA-Ⅱ增高的HCC患者進行維生素K治療，其含量沒有降低，說明HCC中PIVKA-Ⅱ的增高并不是維生素K缺乏導致，因此它被認為是一種新的HCC血清標志物[8]。

凝血酶原也稱凝血因子Ⅱ，是由肝臟合成的維生素K依賴的凝血因子。在肝細胞內，凝血酶原前體在γ-谷氨酰羧化酶的催化下，側鏈的10個谷氨酸殘基完全羧化為γ-羧基谷氨酸殘基，成為正常的凝血酶原，整個羧化過程需要維生素K作為輔酶參與其中：如果其側鏈的10個谷氨酸殘基不能完全被羧化，則轉變為異常的凝血酶原，又稱為脫-γ-羧基凝血酶原 （Des-gamma-Carboxy Prothrombin，DCP）。血清異常凝血酶原升高的原因主要包括維生素K缺乏或者維生素K循環抑制，前者包括攝取不足，吸收受抑制等，后者如使用拮抗劑華法林等。而HCC患者也會出現PIVKA-Ⅱ水平的異常升高，但并不是上述兩種情況導致，而是與肝細胞的惡性轉換有關，其具體機制尚不明確。目前認為，一種可能是肝細胞癌時γ-谷氨酰羧化酶活性下降，另一種可能是維生素K的代謝異常導致其發揮輔酶的作用下降[9]。

本研究中，原發性肝癌組的血清PIVKA-Ⅱ水平高于慢性肝病和健康對照組組：同時在慢性肝病和健康對照組中，PIVKA-Ⅱ的含量差異無統計學意義。這些結果與以往的研究相同[10]，提示PIVKA-Ⅱ對診斷原發性肝癌可能具有較好的特異性。進一步進行診斷價值評價，發現不論是在慢性肝病人群還是健康人群，PIVKA-Ⅱ對于HCC的診斷敏感性、特異性以及診斷效率（ROC-AUC）均較好，這些與過往的研究相一致[11]。但是在與金標準（病理確診）診斷的一致性方面，慢性肝病組要低于健康人群組。

盡管PIVKA-Ⅱ對于HCC的診斷效率較高，但正如本文研究所示，其在慢性肝病組中的診斷一致性仍然不夠好（Kappa=0.688）。由于PIVKA-Ⅱ缺乏正常的凝血因子功能，而HCC患者中的PIVKA-Ⅱ增高機制又未明確，因此理論上可以用PT來推測PIVKA-Ⅱ的增高是否與HCC有關。本實驗中我們發現，PIVKA-Ⅱ異常患者中PT異常所占比例，慢性肝病組要顯著高于HCC組中（χ2=13.304，P=0.000）； 慢性肝病組中，PIVKA-Ⅱ異常組的PT異常率較高，兩者呈顯著相關（χ2=51.27，P=0.000）；而原發性肝癌組的PIVKA-Ⅱ異常率與PT 無顯著相關（χ2=1.65，P=0.199）。 這些結果表明HCC患者PIVKA-Ⅱ增高時對正常的凝血功能影響不大，提示其增高機理可能與維生素K缺乏或抑制無關，命名為DCP似乎更為確切：同時也為臨床解讀血清PIVKA-Ⅱ報告提供一個有用的參考信息，即如果PIVKA-Ⅱ增高的同時出現PT延長，應考慮是否是慢性肝病導致維生素K的吸收利用障礙等所致，而與HCC無關。由于本實驗未觀察PIVKA-Ⅱ含量與PT延長的關系，同時HCC組的病例數也不夠多，所以有關結論還需繼續觀察和探討。