γ干擾素釋放分析試驗在肺結核病中的實驗診斷比較研究

胡冬華 ，陽福桂 ，王祖康 ，李琴 ，鐘丹 ，王春

(1.萍鄉市第三人民醫院檢驗科，江西 萍鄉337000；2.萍鄉市湘雅萍礦合作醫院輸血科，江西 萍鄉 337000)

肺結核病是一種臨床常見、對患者健康可造成嚴重威脅的呼吸道慢性傳染病，其感染的病原體為對一二線抗結核藥物均可產生耐藥性的結核分枝桿菌（MTB）。目前，全球約有三分之一的人曾感染或正感染MTB。中國是世界上22個結核病高負擔國家之一。患者人數僅次于印度，居世界第二位[1]，缺乏先進的診斷工具是中國結核病預防和控制面臨的挑戰之一[2]。面臨經常性的診斷困境，臨床上一直期望能有一種特異性及敏感性更高的實驗方法來幫助支持診斷結核感染。上世紀90年代科學家們通過比較基因組學發現了MTB具有卡介苗、其他分枝桿菌沒有的基因區域，且位于此區域的兩個蛋白早期分泌抗原-6（ESAT-6）和培養基濾過蛋白-10（CFP-10）具有較強的Th表位。在此基礎上，國外學者結合T細胞免疫分析技術的進展，建立了一種新的體外檢測方法，即是結核特異性T細胞免疫γ-干擾素釋放試驗 （interferon-γ release assays，IGRA）[3]。為進一步確認IGRA對于肺結核病尤其是肺結核病菌檢測陰性患者的診斷應用價值，本研究選擇了80例肺結核菌檢測陽性的確診患者，80例肺結核菌檢測陰性的確診患者進行了結核抗體實驗、結核菌素皮膚試驗（TST）及IGRA實驗，并對其各組實驗結果進行相應比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇肺結核病菌檢測陽性患者80例，男性47例，女性33例，年齡分布為25~86歲，年齡中位數為45.2歲，平均年齡（46.11±2.13）歲；肺結核病菌檢測陰性患者80例，男性43例，女性37例，年齡分布為21~83歲，年齡中位數為44.5歲，平均年齡（43.21±1.16）歲；結核病患者密切接觸者30例，其中男性12例，女性18例，年齡分布為23~56歲，年齡中位數為36.2歲，平均年齡（33.23±3.15）歲；健康志愿者共30例，其中男性17例，女性13例，年齡分布為20~32歲，年齡中位數為 26.2 歲，平均年齡（25.11±1.16）歲。

納入標準：①肺結核菌檢測陽性患者：肺結核菌檢測陽性為痰涂片找抗酸桿菌陽性和（或）結核桿菌培養陽性，并經菌型鑒定均為人型結核分枝桿菌感染者。②肺結核病菌陰患者：3次以上痰涂片找抗酸桿菌及1次結核桿菌培養均為陰性者，符合中華醫學會對于肺結核病菌檢測陰性診斷標準。③結核病患者密切接觸者：選擇與結核病患者有3年以上密切接觸史的本院醫護工作人員。④健康人群：經胸部X線體檢檢查確認無肺部疾患的健康志愿者，并經談話問卷調查為對結核分枝桿菌感染低暴露風險人群。本研究所有納入研究對象均獲得其知情同意。

1.2 方法 血γ干擾素釋放分析實驗測定試劑盒由北京萬泰生物公司生產，所采用的方法是體外釋放酶聯免疫吸附法，結果判定標準為：按照試劑說明書進行，以T管與N管含量差值即（T-N）≥14，并且≥N/4，結果判定為陽性，T管與N管含量差值即（T-N）＜14，結果判定為陰性。

1.3 統計學方法 數據統計應用SPSS 18.0統計分析軟件進行，計數資料對比采用卡方檢驗，P＜0.05時表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血IGRA、TST及TB-Ab結果 表1中4組人群 IGRA 檢測結果比較（χ2=139.886，P＜0.05），差異有顯著意義。進一步行配對χ2檢驗比較兩組結果之間的差異，結果顯示，肺結核菌陽患者與結核病密切接觸者及健康志愿者比較（χ2=34.263，92.206，P＜0.05），差異有顯著意義；肺結核菌陰患者與結核病密切接觸者及健康志愿者比較 （χ2=14.124、61.875，P＜0.05），差異具有統計學意義；結核病密切接觸者與健康志愿者比較 （χ2=18.261，P＜0.05），差異有顯著意義；肺結核菌陽患者與肺結核菌陰患者比較（χ2=6.26，P＞0.05），差異無統計學意義。

表1 四組不同人群血IGRA結果的比較[n（%）]

表 2 中 IGRA、TST、TB-Ab 三種方法比較（χ2=48.565，P＜0.05），差異有顯著意義，IGRA 和 TST 比較（χ2=14.879，P＜0.05），差異有顯著意義，IGRA 和TB-Ab 比較 （χ2=47.619，P＜0.05）， 差異有顯著意義。

表2 肺結核菌陽患者三種方法陽性率的比較[n（%）]

表3中菌陰肺結核患者的IGRA、TST及TBAb 三種方法結果比較（χ2=41.376，P＜0.05），差異具有統計學意義，IGRA和TST結果比較 （χ2=5.542，P＜0.05），差異具有統計學意義，IGRA和TB-Ab比較（χ2=39.056，P＜0.05），差異具有統計學意義。

表3 肺結核菌陰患者三種方法陽性率的比較[n（%）]

2.2 γ-干擾素釋放試驗結果顯示，其敏感性對肺結核病菌陽患者為95%（76/80），對肺結核病菌陰患者為82.5%（66/80），γ干擾素釋放試驗在診斷肺結核病的統計分析中，其總敏感性為88.8%（142/160）；對結核病患者密切接觸的特異性為46.7%（14/30），對健康志愿者的特異性為 100%（40/40），診斷結核病的總特異性為76.7%（46/60）。相比較結核抗體實驗及結核菌素皮膚試驗結果在肺結核病菌檢測陽性及陰性患者中的陽性率，γ干擾素釋放試驗結果陽性率均顯著高于前兩項實驗。

3 討論

由結核桿菌感染導致的肺結核病是一種常見的慢性傳染病，但在對該病的實驗診斷工作，除典型的排菌者外，結核桿菌病原體卻常常難以被及時準確檢測到。而在臨床診斷工作中，只有利用各種實驗方法，間接或直接地找到結核桿菌，才是對結核病有價值的診斷和治療重要依據。但在當前大部分基層醫院中，痰涂片找抗酸桿菌，結核抗體檢測，結核菌素皮膚實驗這三項實驗室輔助診斷肺結核病的主要常規實驗，結核分枝桿菌培養、結核分枝桿菌基因擴增等方法因受儀器設備等諸多實驗開展條件限制而普及率不高。有鑒于此，期待一種有更高靈敏度和特異性的實驗診斷方法就成了臨床及時輔助診斷結核感染的迫切需要。在此背景之下，經過多年的研究，γ干擾素釋放試驗（IGRA）才被成熟應用于臨床結核桿菌感染輔助鑒別診斷。

越來越多的臨床實踐證實了IGRA在結核病診斷中的作用。根據國內相關文獻報道，肺結核病菌檢測陽性患者IGRA陽性率為88.89%～94.44%，肺結核病菌檢測陰性患者陽性率為78.57～90.32%[4-6]。最新的系統評價和meta分析顯示，活動性肺結核患者IGRA的總體敏感性為88%（95%CI：85%～90%）；在低危健康人群中，IGRA的整體特異性為86%（95%CI：81%～90%）[7]。 本研究中 γ-干擾素釋放試驗對結核病診斷的總敏感性為88.8%，對結核病診斷的總特異性為76.7%，與國內外相關研究結論基本一致[8，9]。

國外研究證實，γ干擾素釋放試驗對潛伏性結核感染的診斷具有較高的敏感性和特異性[10]。為了更好地了解密切接觸者的潛在結核感染風險，本研究經對密切接觸者進行血IGRA檢測后發現其陽性率高達46.7%。密切接觸人員IGRA結果呈陽性提示其極可能是結核病的潛伏感染者，并且發展成結核病的可能性較普通人群明顯更高[11，12]。對密切接觸者進行密切關注并跟蹤調查其結核病的患病可能性及發生發展，將更有助于做好結核病的防控工作。

IGRA試驗中使用的結核分枝桿菌特異性抗原是編碼結核分枝桿菌RD1區基因的抗原多肽。由于結合件RD1基因在BCG和絕大多數非結核分支桿菌的基因組中是缺失的，理論上可以避免上述在結核菌素試驗中影響特異性的TST交叉抗原反應，能夠較好地區分真性結核感染和BCG接種誘導的反應[13]。本研究IGRA試驗在肺結核病菌陽性患者中的檢測陽性率為95%，與國內部分學者研究結果一致[14，15]，明顯高于 TST72.5%及 TB-AB45%的陽性率，IGRA在肺結核病菌陰性患者中的檢測陽性率為82.5%，亦明顯高于TST66.3及TB-AB33.8%的檢測陽性率。綜合本研究實驗檢測數據可見，IGRA確實可作為一項高敏感性且有極大價值的診斷實驗，有效幫助臨床提高對肺結核病尤其是菌陰肺結核病的診斷能力。因IGRA相較結核抗體，結核菌素試驗而具有的更高敏感性及特異性，本文作者認為，當臨床為排除結核感染，亦或為進一步支持鑒別診斷肺結核病，尤其是菌陰的肺結核病患者，該實驗檢測項目具有較大臨床診斷參考意義，值得在臨床推廣應用，其實驗結果可為結核病的防控治療提供更詳實精準的實驗診斷支持。