血清CysC、H-FABP、D-D在ACS患者診斷中的臨床應用價值

李雷花，孫俊紅

(濮陽市人民醫院檢驗科，河南 濮陽 457000)

急性冠脈綜合征 （acute coronary syndrome，ACS）的發生，可以導致患者病死率的上升。流行病學研究顯示，ACS的發病率可達234～656/10萬人左右[1]。長期的流行病學研究顯示，ACS的病情進展率可達25%以上，腦血管及心血管系統后遺癥的發生率也達15%以上[2]。

胱抑素 C（cystatin C，CysC）、心型脂肪酸結合蛋白 （heart fatty acid binding protein，H-FABP）的上調，能夠促進局部心肌細胞的線粒體代謝異常、增加心肌細胞能量利用障礙，促進患者心血管結局的惡化[3，4]；D-二聚體（D-dimer，D-D）能夠促進局部血管微血栓的形成，導致心肌細胞缺血性壞死的發生[5]。為了進一步揭示不同的因子在診斷ACS過程中的作用，本次研究選取我院確診的ACS患者167例，探討了相關指標的異常表達，并觀察了其單獨及聯合診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院確診的ACS患者167例（ACS組）、健康自愿者80例（對照組），收集時間2016年1月-2017年10月。

ACS組，男 98例、女 69例，年齡 53～79歲，平均 65.4±8.8 歲，體質量指數（BMI）23.0±2.2kg/m2，合并高血壓86例、糖尿病47例、高血脂72例；吸煙74例、飲酒82例；其中不穩定性心絞痛（UA）患者80例、非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）43例、ST段抬高型急性心肌梗死 （STEMI）44例。對照組，男 98例、女 69例，年齡 53～79歲，平均65.4±8.8 歲，BMI23.0±2.2kg/m2。ACS 組和對照組的年齡、性別、BMI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴ACS患者的診斷標準參考2007年美國心臟病學會/美國心臟病協會（ACC/AHA）制定的診斷標準；⑵患者年齡19～79歲；⑶經冠脈造影（CAG）患者；⑷患者胸痛發作6h內入院接受相關檢查。

1.2.2 排除標準 ⑴心臟瓣膜疾病、心肌炎；⑵肝腎功能障礙；⑶感染性疾病；⑷腫瘤、腦血管意外；⑸甲亢、代謝性疾病；⑹免疫功能障礙。

1.3 指標檢測方法 采集空腹靜脈血約5ml并分作兩份，一份自然抗凝后以3000r/min離心10min，取上清液采用酶聯免疫吸附法測定血清中CysC、H-FABP水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內，加入DD檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測D-D水平，試劑盒購自上海奧普生物醫藥有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。檢測過程由3位具有中級職稱的檢驗科人員進行檢測，結果取均值。

1.4 統計學方法 統計軟件采用SPSS 16.0，采用均數±標準差（）進行統計描述，兩組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析法；通過繪制ROC曲線求取最佳診斷臨界值下對應的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、ROC曲線下面積AUC值；P值＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象的CysC、H-FABP、D-D水平比較 ACS組的CysC、H-FABP、D-D水平均顯著的高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；見表1。

表1 兩組研究對象的CysC、H-FABP、D-D水平比較（）

表1 兩組研究對象的CysC、H-FABP、D-D水平比較（）

組別 n ACS組對照組t值P值167 80 CysC（mg/L） H-FABP（ng/ml） D-D（mg/L）0.94±0.16 0.73±0.11 10.596＜0.001 29.8±15.2 2.6±0.9 15.975＜0.001 0.58±0.27 0.26±0.13 10.05＜0.001

2.2 不同ACS亞組患者的CysC、H-FABP、D-D水平比較 不同ACS亞組患者的CysC、H-FABP、DD水平進行組間比較，UA組、NSTEMI組、STEMI組的CysC、H-FABP水平差異無統計學意義 （P＞0.05），STEMI組的 D-D的水平顯著的高于 UA組、NSTEMI組（P＜0.05）；見表 2。

表2 不同ACS亞組患者的CysC、H-FABP、D-D水平比較（）

表2 不同ACS亞組患者的CysC、H-FABP、D-D水平比較（）

ACS亞組 n UA組NSTEMI STEMI F值P值80 43 44 CysC（mg/L） H-FABP（ng/ml） D-D（mg/L）0.92±0.13 0.95±0.16 0.95±0.15 1.109 0.718 28.7±11.0 30.2±13.5 30.6±14.8 1.863 0.528 0.49±0.18 0.52±0.23 0.74±0.21 21.963＜0.001

2.3 聯合檢測CysC、H-FABP、D-D水平對于診斷ACS患者的臨床價值 CysC、H-FABP、D-D水平聯合檢測診斷ACS患者的靈敏度為97.20%、特異度為89.58%、漏診率為2.80%、誤診率為10.42%、AUC值為0.944；見表 3。

表3 聯合檢測CysC、H-FABP、D-D水平對于診斷ACS患者的臨床價值

3 討論

動脈粥樣硬化、微血栓的形成或者長期的高血壓及高血脂等，均可以促進ACS的發生。臨床上ACS的病情進展較為急驟，短期內的病死率較高。而動脈血管造影等檢查屬于有創檢查，雖然可以作為ACS的診斷金標準，但費用高、難以在廣大基層醫療機構廣泛開展。血清學指標的檢測較為方便，同時可以動態隨訪觀察，能夠在發病早期即可活動較為可靠的參考指標結果。

CysC結構上包含了多個巰基結構，其對于絲氨酸或者含巰基氨基酸代謝的影響，能夠促進脯氨酸及羥脯氨酸的合成，導致心肌細胞線粒體功能異常，影響葡萄糖分解利用和ATP的能量合成。CysC在促進患者心肌細胞氧化自由基過度激活的同時，對于細胞膜完整性的破壞，能夠促進下游氧化應激反應的發生，干擾到心肌細胞肌動蛋白的等長收縮[6，7]。H-FABP對于心肌細胞間質成分的促分解作用，能夠激活下游IL-6或者IL-10等上調，增加單核細胞或者巨噬細胞對于心肌細胞的浸潤，導致心肌細胞的損傷。同時H-FABP可局部缺血過程中血管內皮的損傷及痙攣作用，促進再灌注損傷的發生，并影響心肌細胞的程序性凋亡[8，9]。D-D作為反應患者溶血及凝血功能亢進的指標，在心肌細胞發生過程中由于血管內皮損傷激活的自身高凝狀態，誘導了下游纖維蛋白溶解酶原的激活，纖維蛋白的分解增多，D-D釋放明顯上升[5，10]。部分研究探討了D-D或者CysC在促進心肌梗塞或者冠心病患者病情進展過程中的作用，認為高表達的相關指標是促進ACS患者不良心血管結局的重要因素[11，12]，但缺乏對于H-FABP的表達分析，并缺乏對于聯合三種指標聯合診斷的價值探討。

本次研究發現，在ACS患者血清中存在明顯的相關指標的高表達，其中CysC、H-FABP、D-D的上升均較為明顯，提示了CysC、H-FABP、D-D均可能參與到了ACS的病情進展過程中，不同指標的異常表達可能通過下列幾個方面的途徑，促進ACS的血管病變和心肌細胞損傷：⑴CysC的高表達能夠導致炎癥信號通路的激活，促進心肌細胞膜的破壞及細胞凋亡的發生；⑵H-FABP對于患者心肌細胞脂肪間質成分的氧化分解作用，能夠促進過氧化損傷過程中谷胱甘肽芳基轉移酶的合成，促進高氧化相關因子的釋放，導致氧化應激反應平衡的紊亂；⑶D-D能夠促進微血栓的形成，加劇心肌組織的血流灌注障礙，促進患者心肌細胞的代謝異常。張晉東等[13，14]研究者探討了不同臨床結局的ACS患者的血清學指標譜的變化，發現DD的上升幅度可達25%以上，同時CysC在病死組患者血清中的表達陽性率可上升15%以上，而患者的治療預后越差或者病情進展越為迅速，相關指標的上升特別是D-D的上升越為明顯。但在不同的ACS患者中，并未發現CysC、H-FABP的表達差異，這提示CysC、H-FABP可能在促進不同類型的冠狀動脈血管內皮病變或者粥樣硬化斑塊形成中的作用不足，而D-D在心絞痛、ST段抬高性心肌梗塞或者非ST段抬高性心肌梗塞的患者中差異較為明顯，ST段抬高性心肌梗塞組患者血清中D-D的表達陽性率更高，主要考慮可能與其纖維蛋白溶解亢進、血栓形成、凝血因子消耗性低水平有關[15]。診斷學價值分析發現，單獨的不同指標在診斷ACS的過程中均可以發揮一定的作用，而聯合CysC、H-FABP及D-D等三種指標進行聯合診斷，其診斷的靈敏度或者特異度等指標可進一步上升。

綜上所述，ACS 患者血清 CysC、H-FABP、D-D水平較健康人群變化顯著，三者聯合應用對于早期診斷ACS具有較高的臨床實用價值。