紅細胞分布寬度在呼吸衰竭患者臨床預后中的評估價值研究

王國有，劉宏平，邱茜茜

(河南煤化焦煤集團中央醫院檢驗科，河南 焦作 454000)

呼吸衰竭是臨床危重癥，它是由各種原因引起的肺通氣或肺換氣障礙，引起低氧或者二氧化碳潴留，從而導致一系列的生理功能的紊亂[1]。臨床研究發現呼吸衰竭大部分是由肺部疾病引起，但也可能是其他疾病的并發癥，當病人發生呼吸衰竭時，加劇心血管疾病的發生發展，治療比較困難，有很高的死亡率[2]。因此及時發現重癥患者發生呼吸衰竭的早期危險因素并及時調整治療策略是非常重要的[3]。紅細胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）是反映紅細胞形態大小的一個指標，以往的研究發現RDW與高血壓靶器官損害、冠心病、肺動脈高壓及急性肺栓塞等疾病的死亡有關，并且RDW還能預測一些重癥住院患者的全因死亡率[4-7]。這些研究都針對RDW與病人病死率的關系進行了研究，很少有研究關注RDW與危重癥病人臨床預后的關系，本研究對重癥監護室內發生呼吸衰竭的病人進行了隨訪研究，并分析RDW與呼吸衰竭病人臨床結局的關系，為臨床危重癥患者發生呼吸衰竭的預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集我院2015年-2017年呼吸內科及重癥監護室進行治療的呼吸衰竭病人的資料，進行了一個月的隨訪資料收集。呼吸衰竭的診斷標準為在標準大氣壓下，平靜自主呼吸狀態行檢測血氧分壓小于60mmHg，并伴有或不伴有二氧化碳分壓大于50mmHg[8]。對于入院24h內即死亡者，或因為各種心內分流因素/原發性心臟功能影響血氧分壓者以及因為不同的原因放棄治療的患者并不包含在本次研究中。最終共有230例病人納入本次研究，其中30例為I型呼吸衰竭，200例為Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸睡眠綜合征患者（OSAS）95例，支氣管哮喘患者83例，肺動脈高壓患者43例，糖尿病患者75例。

1.2 資料收集 收集病人的一般特征包括性別、年齡、體質指數（BMI）、心臟病史（慢性心衰、心肌梗死、心絞痛、PCI手術史）、糖尿病史、高血壓史以及呼吸系統病史 （COPD、支氣管哮喘和肺動脈高壓）；研究對象入住ICU后對病人是否行氣管插管、急性生理學與慢性健康狀況評分系統（APACHEII）評分[9]、簡化急性生理學評分系統（SAPSII）評分[10]、正性肌力藥物使用、收縮壓、心率、體溫、血紅蛋白、高敏C反應蛋白、（hs-CRP）白細胞、RDW和乳酸水平進行收集。研究的結局指標為：胸片是否發生浸潤、胸腔積液和心影、機械通氣的指標（PO2/FIO2/mmHg，Vt/ml·kg-1和 PEEP/cm H2O）以及血流動力學指標（右房平均壓力、PCWP和CL）。

1.3 研究終點 對所有研究對象進行了為期30d的隨訪觀察，以30d內研究對象的死亡為觀察結局的終點，記錄死亡人數和存活病例數。

1.4 統計學分析 本次采用SPSS 22.0統計分析軟件進行統計分析，對于連續性資料首先進行正態分布檢驗，采用Kolmogorov-Smirnov test進行正態性檢驗，符合正態分布的資料采用均數±標準差的形式表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組之間的差異，不符合正態分布的變量采用最小值、最大值和中位數表示，兩獨立樣本的非參數檢驗（Mann-Whitney U）進行比較；分類資料采用百分比表示；采用卡方檢驗比較兩組率或比的差異，P＜0.05為兩組之間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 共收集230例發生呼吸衰竭的病人資料，隨訪一月，死亡72例，病死率31.3%。230例病人平均年齡66.2±9.5歲，其中男性100人，占43.5%，女性130人，占56.5%。按照隨訪結局分成死亡組和存活組，兩組在性別、年齡、BMI、心臟病史、糖尿病史和呼吸系統疾病史上差異均無統計學意義，見表1。

表1 病例組和對照組的一般特征

對兩組入住ICU后的臨床資料進行比較發現，與存活組相比，死亡組有更高的APACHEII評分、SAPSII評分和RDW水平；兩組在氣管插管人數、正性肌力藥物使用、收縮壓、心率、體溫、血紅蛋白、hs-CRP、白細胞和乳酸水平上的差異無統計學意義，見表2。

對兩組病人胸片、機械通氣和血流動力學進行比較，與存活組相比，死亡組有更高的PEEP，較低的PCWP和較低的右房平均壓力。兩組在胸片浸潤、PO2/FIO2/、Vt和CL上的差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表2 入住ICU后臨床資料的比較

表3 兩組患者胸片、機械通氣和血流動力學比較

2.2 預后影響因素的生存分析 以RDW均數為界值把研究對象分成兩組，K-M生存分析發現，高RDW水平和低RDW水平兩組之間的生存曲線差異具有統計學意義（P=0.003，圖1），高 RDW組生存率要低于低RDW組。以是否死亡作為因變量，其他包括年齡、性別以及單因素分析有統計學意義的變量為自變量進行多因素的COX回歸分析，結果發現較高的RDW水平是呼吸衰竭患者預后不良結局的獨立預測因子之一，RDW過高30d發生死亡風險是較低組的1.66倍。其他因素右房平均壓力、PCWP和SAPSII評分也與呼吸衰竭病人30d死亡風險相關。見表4。

3 討論

呼吸衰竭是最嚴重臨床危重癥之一，不同疾病引起的呼吸衰竭都會導致不同程度的組織缺氧，這也是呼吸衰竭患者出現多器官功能障礙的主要原因。呼吸衰竭患者僅有小部分病人可能會好轉，許多病人在短時間內進展為多器官功能障礙綜合征，最終因此而死亡，因此及時發現重癥患者發生呼吸衰竭的早期危險因素并及時調整治療策略是非常重要的。

表4 呼吸衰竭患者預后的影響因素的Cox回歸分析

圖1 不同水平RDW患者生存曲線

臨床實踐過程中最常用的評估危重癥患者病情的指標是APACHEII評分和SAPSII評分，這兩個指標針對病人的多個生理指標進行衡量，得出一個總評分，從而評估危重患者的臨床預后[11，12]。本次研究發現死亡組APACHEII評分和SAPSII評分都要高于存活組，兩組評分差異明顯，但經多因素COX分析發現SAPSII評分與呼吸衰竭病人的不良結局更為相關；以往也有文獻報道SAPSII評分能夠預測呼吸衰竭患者的預后，且靈敏度和特異度分別達到73.1%和84.9%，有一定的臨床應用價值，APACHEII評分預測呼吸衰竭患者不良結局的靈敏度和特異度分別為75.8%和82.5%，兩者較為接近，且有一定的臨床應用價值，但是這兩個指標也都有一定的缺點，兩個指標由于涉及的臨床指標過多，在一定程度上限制了該評分系統的應用，尋找簡易快捷的臨床預后指標成為當務之急[13，14]。呼吸衰竭患者會導致不同程度的炎癥反應。研究發現呼吸衰竭患者的肺毛細血管的通透性增加，肺泡內釋放許多炎性因子，甚至有可能導致全身炎癥反應[15，16]。Lippi等研究發現RDW與體內的高敏C反應蛋白呈現一個強烈的陽性關系，高敏C反應蛋白是反應體內炎癥反應的重要指標之一，從而推斷RDW水平可能也與體內的炎癥反應有關[17]。Semba也發現高水平的RDW患者傾向于有更高的白介素6，更加落實了RDW與體內的炎癥反應的關系[18]。白介素是參與體內炎癥反應最重要的細胞因子之一，肺功能損傷時，白介素能激活抗凋亡基因，一方面抑制細胞的凋亡，另一方面激活補體表達一些炎癥相關蛋白例如C反應蛋白，促使細胞損傷，加重炎癥反應，研究發現白介素6也與呼吸衰竭的病變程度有關[19]。本次研究發現呼吸衰竭患者死亡組比存活組有更高水平的RDW，KM生存曲線發現，高RDW與呼吸衰竭患者不良結局有關，多因素COX回歸發現RDW是呼吸衰竭患者不良預后的一個獨立預測因子，這可能是其中的原因之一。

本研究有一定的不足之處。首先本研究沒有排除各種可能導致RDW水平異常的其他因素，由于危重癥患者通常并發許多其他疾病，炎癥反應的過程較為復雜，目前的研究僅能通過總體給予估計；其次本研究所收集的數據為患者入院時的臨床數據，考慮到連續性數據收集需要用到復雜的模型分析，未對病人資料進行連續性收集分析RDW與預后的關系，另外將來的研究應關注于單一病種引起的呼吸衰竭患者中展開，能更好的反應RDW的重要作用，本研究為進一步的研究探索提供了重要數據支撐。

綜上所述，呼吸衰竭患者RDW水平與其不良預后有關，是呼吸衰竭患者30d死亡的獨立預測因子，相比以往的評估指標來說，RDW更有方便快捷的特點，未來可能在呼吸衰竭患者臨床預后評估中發揮一定的作用，基于目前的研究限制，仍需進一步的臨床研究證實。