腦脊液細胞學在腦膜癌病中的臨床應用研究

李相磊 ，李紅偉 ，高園林 ，馬春燕 ，高標 ，劉妍 ，黃麗娜

(1.開封市中心醫院檢驗科，河南 開封 475001；2.鄭州大學第一附屬醫院神經外科，河南 鄭州 45002；3.開封市中心醫院神經內科，河南 開封475001)

隨著近年來醫學檢驗設備不斷更新，素有細胞計數和分類金標準之稱的手工鏡檢分類法[1，2]已被操作簡便，計數誤差小，精密度高，可批量進行操作的儀器分析法所取代，繼而已成為各級臨床實驗室進行腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）細胞計數與分類的主要檢查手段[3，4]。然而在應用過程中發現儀器分析法進行CSF細胞計數和分類存在一定的缺陷，易造成中樞神經系統疾病的漏診。本研究通過對送檢的6124例CSF標本采用儀器分析法+手工鏡檢分類法復核，共確診32例腦膜癌病（meningeal carcinomatosis，MC）患者，并通過臨床資料回顧性分析，闡述CSF細胞手工鏡檢分類法對MC的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇開封市中心醫院2013年8月-2017年8月期間送檢的6124例CSF標本進行儀器分析法計數和分類，同時選擇玻片離心沉淀法手工鏡檢分類復核，共確診32例MC患者，其中男17例、女15例，年齡在52.9±15.6歲。

1.2 材料與方法

1.2.1 Sysmex XN-1000全自動血液體液分析儀及配套試劑均購置于上海科華公司；FMU-6細胞涂片離心沉淀儀、FMU-6細胞涂片離心沉淀器及配套專業濾紙均購置于西安安美生物科技有限公司；揚帆牌載玻片購置于鹽城市文禮玻璃儀器廠；CX31型日本光學顯微鏡購置于日本OLYMPUS公司。瑞吉氏染色液購置于珠海索貝生物技術有限公司。一次性塑料滴管購置于江蘇新康醫療器械有限公司。

1.2.2 所有CSF標本均為采集后1h內送檢，選取第3管混勻后待檢。

1.2.3 先將準備好的待檢標本進行儀器分析法計數和分類。之后根據儀器分析法計數的白細胞數值，調整CSF標本加入玻片離心沉淀器中的量，同時采用FMU-6細胞涂片離心沉淀儀800r/min離心5min，經瑞吉氏染色、干燥，再由具有豐富經驗的工作人員使用CX31光學顯微鏡油鏡下手工分類，凡是發現有疑似惡性腫瘤細胞的標本，由3名本專業技術人員確診。

1.2.4 所有檢測的CSF標本均嚴格按CSF細胞學SOP文件操作。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0進行統計描述并作圖，對少量缺失值(＜3例)進行刪除后統計。采用Fisher精確檢驗判斷組間率的差異，采用近似t檢驗判斷組間年齡差異，單個樣本t檢驗來判斷組別間的腫瘤史差異，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 細胞結果分析 通過對6124例CSF標本進行手工鏡檢分類，共發現32例MC患者，其中既往有腫瘤史者8例。儀器分析法檢測的WBC 5～235×106/L，除一例明確有合并細菌感染的患者白細胞明顯升高外，其余WBC＜100×106/L。儀器分析法分類結果如下：單個核細胞比例56.8%±38.1%，多形核細胞比例46.3%±27.6%。

2.2 MC患者腫瘤史分布情況分析 在MC患者中原發灶肺癌最高11例 （34.4%），其次為乳腺癌8例 （25%），胃癌7例 （21.9%），急性白血病4例（12.5%），1例惡性淋巴瘤（3.1%）和1例未找到原發腫瘤灶（3.1%）。見圖1。

圖1 為發現的MC中有腫瘤史的分布圖

2.3 不同腫瘤間MC患者的發生率 對8例既往有腫瘤史患者單獨分組發現：急性白血病發生率最高 3例 （37.5%），其余依次為乳腺癌 2例（25.0%），肺癌 2例（25.0%），胃癌 1例（12.5%）。見圖2。

圖2 MC病例中有腫瘤史與無腫瘤史的表觀圖

2.4 MC患者在不同科室間的分布情況 對32例MC患者初診科室分別是神經內科23例（71.9%），血液科4例（12.5%），腫瘤科3例（9.4%），呼吸科1例（3.1%），重癥醫學科1例（3.1%）。 見圖3。

圖3 MC在各個科室的分布圖

3 討論

MC是好發于中老年人群的亞急性彌漫性或多灶性、軟腦膜的惡性腫瘤，臨床表現為腦、腦神經和脊髓受損，是中樞神經系統轉移腫瘤的一種特殊類型[5]。因顱內并無實體腫塊形成，影像學檢查缺乏特異性，癥狀易與其他神經系統疾病相混淆[6，7]。加之近年來，各級醫療機構實驗室對儀器的檢測原理認識不足，使用未經臨床論證和推廣的血液體液分析儀直接替代傳統的CSF細胞學手工鏡檢分類，常導致MC的漏診[8]。

查閱相關文獻發現，實體瘤約有10～30%發生中樞神經系統轉移[9]，而血液系統惡性腫瘤發生中樞神經系統轉移率更高（約14.8%～75.0%）[10]，并且約有4%～15%的患者存在MC[11]。目前，CSF細胞學查到腫瘤細胞被認為是診斷MC的金標準[12]。本研究中32例MC患者CSF的儀器分析法分類中，單個核細胞比例（56.8%±38.1%）和多形核細胞比例（46.3%±27.6%），并不能反映出病理情況下CSF中存在異常細胞的可能。這是因為現有的血液體液分析儀對CSF進行測定分析的功能，主要是在血細胞計數的基礎上通過增加標本吸入量和提高儀器的計數線性范圍來實現的。它們多采用了半導體激光核酸染色技術對標本中的有核細胞進行計數，并且只能對單個核細胞和多個核細胞進行簡單的分類，而對于CSF中存在的嗜酸性粒細胞、吞噬細胞、激活單核細胞、激活淋巴細胞、室管膜細胞、腫瘤細胞、有核紅細胞等無法進行識別[13]，這是導致MC漏診的主要因素。當CSF中存在有吞噬細胞、腫瘤細胞、室管膜細胞、有核紅細胞等非白細胞類的有核細胞，儀器分析法也會將其計數為白細胞，是造成白細胞計數結果增高的主要原因。因此，在用儀器分析法進行CSF細胞計數和分類的同時，必須配合人工鏡檢分類法進行復核，一方面用于觀察CSF中是否存在異常細胞和病原微生物的存在；另一方面用于排除CSF中白細胞計數結果是否存在假性增高的情況。

通過對32例MC患者進行原發灶回顧性分析發現，排在首位的原發腫瘤是肺癌（占34.4%），其余較多者依次是乳腺癌（25%）、胃癌（21.9%）和急性白血病（12.5%）。MC患者原發腫瘤肺癌最多，這與國內相關文獻報道一致[14]。略有不同的是本組中乳腺癌略高于胃癌排第二位，這有可能是腫瘤患者存在區域性的分布差異所導致。另外，本研究中急性白血病發生MC者較淋巴瘤高，原因尚不清楚。

將既往有腫瘤史者的8例患者進行單獨分組發現，排在首位的是急性白血病（占37.5%），其余為肺癌（占25.0%）和乳腺癌（占25.0%），另有胃癌1例 （占12.5%）。這表明在既往有腫瘤史的患者中，急性白血病較實體瘤可能更易發生MC。其主要原因可能是急性白血病患者骨髓內腫瘤細胞異常克隆性增殖，大量釋放到外周血并隨血流到達各組織器官，在趨化作用下黏附于血管內皮繼而變形、遷移，從血管內穿越到血管外，更易突破血腦屏障發生中樞神經系統轉移[15]，從而形成MC。由于化療藥物不易突破血腦屏障，而導致急性白血病細胞在CSF中長期生存，是發生MC的主要因素，同時也是急性白血病髓外復發的主要原因。

通過對32例MC患者初次就診科室回顧發現，初診為神經內科者最多（23例，占71.9%）。初診在神經內科的主要原因可能是MC患者首發臨床表現以腦、腦神經和脊髓受損癥狀為主。因此，當患者有較長時間的腦、腦神經和（或）脊神經損害癥狀的，腦CT和腦MRI又未見明顯顱內占位性病變，患者又是中老年人，必須進行CSF細胞學人工鏡檢分類以排除MC。

總之，通過上述研究表明，CSF細胞學手工鏡檢分類法是確診MC的最直接手段，該法對MC的陽性檢出率遠遠高于現有的儀器分析法檢測分類技術。對初次就診表現為亞急性腦、腦神經和（或）脊髓神經受累癥狀的中老年患者，特別是有腫瘤史者，應進行CSF細胞學檢查以排除MC，并且在對CSF進行儀器分析法計數和分類的同時，必須進行手工鏡檢法復核，以避免漏診和誤診發生[16-18]。