漸進拔出內(nèi)置負壓引流裝置在閉合骨科延遲愈合創(chuàng)口中的應(yīng)用

展文震，黃臻，楊成林，趙鑫強

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150001)

創(chuàng)口延遲愈合[1]是指頸、胸、腰背部10～12 d、肢體14 d內(nèi)未能完全愈合的創(chuàng)口；也指臨床醫(yī)生在術(shù)后3～5 d內(nèi)可根據(jù)創(chuàng)口滲出物的性質(zhì)及量、創(chuàng)口周圍的血供及肉芽組織的生長狀況來判定創(chuàng)口難以I期愈合者。之前在面對延遲愈合創(chuàng)口的主要處理措施就是反復(fù)多次的清創(chuàng)換藥。反復(fù)的清創(chuàng)換藥不僅給患者帶來肉體及精神痛苦，影響患者早期功能康復(fù)鍛煉的，患者帶來了巨大的經(jīng)濟消耗；而且增加了臨床醫(yī)生的心理負擔(dān)及勞動強度。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)的發(fā)明及應(yīng)用解決了上述難題。VSD技術(shù)主要應(yīng)用于皮膚及四肢軟組織缺損創(chuàng)口、急慢性軟組織感染創(chuàng)口及深部感染創(chuàng)口、潰瘍難愈合創(chuàng)口、急性骨筋膜室綜合征切開減壓創(chuàng)口、大面積軟組織脫套等難愈合創(chuàng)口，并取得了良好效果[2]。我們在VSD的常規(guī)應(yīng)用的基礎(chǔ)上，不斷嘗試、總結(jié)，改良出逐步拔出VSD，可應(yīng)用于骨科延遲愈合創(chuàng)口。筆者選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科自2006年5月至2016年12月采用該方法治療的78例創(chuàng)口延遲愈合的患者，探究其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：骨科延遲愈合創(chuàng)口包括：炎性感染、脂肪液化、滲出較多的創(chuàng)口；臨床醫(yī)生判定不能I期愈合，需多次換藥創(chuàng)口。排除標準：脊柱術(shù)后因腦脊液漏導(dǎo)致切口延遲愈合。本研究得到本單位倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

78例術(shù)后創(chuàng)口延遲愈合患者中，男33例，女45例；年齡23～67歲，平均(36.3±2.5)歲。高血壓患者8例，糖尿病患者15例，肥胖(身體質(zhì)量指數(shù)>28 kg/m2)患者38例。頸椎后路術(shù)后脂肪液化患者12例；胸椎后路術(shù)后脂肪液化患者10例；腰椎后路術(shù)后脂肪液化患者26例；股骨干骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后脂肪液化的患者9例；股骨干骨折術(shù)后深部炎性感染患者7例；大面積軟組織脫套傷患者11例，肢體較大軟組織占位患者3例。

1.2 治療方法 所有患者給予對癥治療的同時請相關(guān)科室會診，積極治療患者基礎(chǔ)疾病；感染患者行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)藥敏結(jié)果給予其敏感抗生素治療；脂肪液化患者及意思疑似患者待明確臨床診斷后行清創(chuàng)VSD術(shù)。

1.2.1 所有患者均常規(guī)行清創(chuàng)VSD術(shù) 麻醉滿意后，敞開創(chuàng)口敷料，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單，仔細清創(chuàng)，清除創(chuàng)口內(nèi)無活性組織、創(chuàng)口內(nèi)壁脂肪顆粒、炎性肉芽組織、感染及疑似感染組織至創(chuàng)口見新鮮血液滲出，徹底止血后碘伏鹽水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口；仔細探查創(chuàng)口見其內(nèi)無明顯活動性出血后裁剪VSD略小于創(chuàng)口，置于創(chuàng)口內(nèi)不予以縫合，尾端留置于皮外，采用垂直外翻縫合創(chuàng)口表面；表層留置敷料一層，周圍間斷縫合，半透膜封閉，連接引流管，沖洗液沖洗創(chuàng)口。術(shù)后在保證負壓吸引裝置連接完好的前提下指導(dǎo)患者適度功能康復(fù)鍛煉。

1.2.2 患者均術(shù)后連接負壓吸引裝置 調(diào)節(jié)負壓為-40～-20 kPa。表層敷料不予以沖洗液沖洗，僅持續(xù)負壓吸引；創(chuàng)口深層的VSD敷料應(yīng)用沖洗液持續(xù)沖洗。

1.3 脂肪液化診斷標準 a)患者無明顯不適，創(chuàng)口敷料見有黃色油性滲液；b)按壓創(chuàng)口見有漂浮脂肪粒滲出；c)滲液涂片為脂肪滴；d)分層穿刺行細菌培養(yǎng)結(jié)果為無細菌生長，實驗室檢查白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原等炎性感染指標均在正常范圍內(nèi)[3]。

1.4 深部感染診斷標準 2001年衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準，是指無植入物術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)且涉及創(chuàng)口深部軟組織的感染。

臨床診斷：符合上述界定，并且有下列情況之一者：a)從深部創(chuàng)口引流出或穿刺出膿液(感染性手術(shù)術(shù)后引流除外)；b)自然裂開或由外科醫(yī)生打開的創(chuàng)口，有膿性分泌物或有體溫高于38℃，局部有疼痛或壓痛；c)再次手術(shù)探查，經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有深部創(chuàng)口膿腫或其他感染跡象；d)臨床醫(yī)生診斷的深部創(chuàng)口感染。

病原學(xué)診斷：在臨床醫(yī)生診斷的基礎(chǔ)上，細菌培養(yǎng)陽性。

1.5 創(chuàng)口愈合標準 創(chuàng)口完全愈合，無殘余創(chuàng)口及分泌物；愈合良好：創(chuàng)口愈合較好，分泌物減少，創(chuàng)口有新鮮肉芽組織生長；愈合較差：創(chuàng)口內(nèi)無或僅有少量肉芽組織生長，仍有大量分泌物，創(chuàng)口未見明顯縮小甚至擴大。愈合優(yōu)良=完全愈合+愈合良好[4]。

1.6 分析與總結(jié) 在延遲愈合創(chuàng)口治療的過程中，創(chuàng)口在愈合過程中滲出物逐漸減少，故在治療過程中根據(jù)引流液的性狀在表1的基礎(chǔ)上逐步改變沖洗液的量可進一步促進創(chuàng)口的愈合。

2 結(jié) 果

75例患者創(chuàng)口完全愈合，3例患者愈合良好，創(chuàng)口愈合優(yōu)良率為100%。創(chuàng)口愈合時間平均為(15.0±3.8)d，創(chuàng)口愈合所需費用平均為(5 587.4±32.3)元。57例術(shù)后脂肪液化患者均獲得(18.0±4.2)個月隨訪，患者創(chuàng)口愈合良好；7例感染患者感染指標均處于正常值范圍內(nèi)，多次細菌培養(yǎng)結(jié)果均未培養(yǎng)出細菌，出院后均獲得(24.0±3.6)個月隨訪，隨訪期間內(nèi)均未出現(xiàn)反復(fù)感染癥狀；11例軟組織脫套傷患者軟組織貼合較好，出院前根據(jù)患者皮膚缺損程度予以清創(chuàng)植皮或拉攏縫合；3例肢體較大軟組織占位患者創(chuàng)口完全愈合。

漸進拔出VSD治愈骨科延遲愈合創(chuàng)口的規(guī)范化治療方案(見表1)：a)常規(guī)行清創(chuàng)手術(shù)，但在常規(guī)應(yīng)用VSD的基礎(chǔ)上，將VSD置于深層創(chuàng)口；b)沖洗階段：術(shù)后1～2 d生理鹽水(感染患者生理鹽水沖洗液內(nèi)配有相應(yīng)敏感抗生素)、普朗特沖洗液、3%高滲鹽水交替沖洗創(chuàng)口；術(shù)后3～6 d依逐漸減少沖洗液的量沖洗創(chuàng)口，持續(xù)負壓引流，待引流液清亮、無明顯滲出物后拆除表層敷料，重新密閉創(chuàng)口。c)術(shù)后7～14 d漸進拔出內(nèi)置VSD：分3～4次拔出，每次拔出總長的1/3～1/4，每次間隔1～2 d。VSD常規(guī)有效引流時間為4～7 d，拔出時間可延遲至VSD引流失效，且VSD為一種多孔負壓吸引裝置，保持一定的負壓吸引可減少創(chuàng)口分泌物、細菌等在創(chuàng)口內(nèi)積聚的可能，減少感染的概率，故在此原理指導(dǎo)下，我們嘗試將VSD留置于患者體內(nèi)時間超過常規(guī)的的有效引流時間。上述治療結(jié)果表明，VSD在患者體內(nèi)留置時間超過常規(guī)有效引流時間后，無明顯排斥、創(chuàng)口感染或復(fù)燃等跡象，且所有創(chuàng)口均愈合。

完全拔出后采用垂直外翻縫合殘余創(chuàng)口，創(chuàng)口表面覆蓋無菌紗布，半透膜密閉；若殘余創(chuàng)口較大，仍有滲出物，留置負壓引流管1枚，連接負壓引流瓶，密閉加壓包扎，1～2 d后無明顯滲出物時拔出引流管。

典型病例為一65歲男性患者，因“右股骨骨髓炎清創(chuàng)術(shù)后3周余，切口延遲愈合”來我院，入院完善相關(guān)檢查后，擇期行清創(chuàng)負壓引流術(shù)。術(shù)后前6天采用Prontosan沖洗液、高滲鹽水、含敏感抗生素的生理鹽水交替沖洗創(chuàng)腔，并逐漸減少沖洗液的量，后分三次逐步拔出內(nèi)置VSD敷料。考患者仍有少量滲出物，故于創(chuàng)腔內(nèi)留置1枚負壓引流管，第2天未見明顯滲出物，拔出引流管，現(xiàn)患者切口愈合良好(見圖1～4)。

3 討 論

難以愈合創(chuàng)口內(nèi)會不斷有滲出物、壞死組織、炎性分泌物積聚，需長期多頻次的無菌換藥及反復(fù)清創(chuàng)才能促進創(chuàng)口愈合，而VSD技術(shù)的應(yīng)用可24 h持續(xù)不斷的吸引創(chuàng)口內(nèi)滲出物，實現(xiàn)其在創(chuàng)口內(nèi)的“零積聚”；沖洗液的不斷對流沖洗又可以避免VSD堵塞或引流不暢，同時使創(chuàng)口周圍軟組織層保持一定的負壓吸引力，刺激軟組織生長，使創(chuàng)口貼合更好，促進創(chuàng)口愈合。同時，VSD的使用也減少了換藥的次數(shù)，在減輕患者經(jīng)濟消耗及精神考驗的同時減輕醫(yī)護人員的工作量；半透膜覆蓋創(chuàng)口表面形成的密閉環(huán)境能有效防止周圍環(huán)境中細菌入侵，減少創(chuàng)口暴露時間、降低感染概率。敷料可以裁剪成適合各種創(chuàng)口的形狀，使其可以360°無死角填充各種創(chuàng)口，使負壓吸引力均勻地作用于創(chuàng)口的每一個角落[5]；同時裁剪內(nèi)置VSD略小于創(chuàng)口，可以使創(chuàng)口保持一定的負壓吸引力，促進創(chuàng)口更好的貼合。Orenstein等[6]研究表明軟組織毛細血管內(nèi)的血液在適宜的負壓吸引作用下可加快血流速度，適宜的負壓能使局部毛細血管擴張，可使已經(jīng)閉鎖的毛細血管重新開放，增加氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，促進血管再生，促進肉芽組織生長，從而加速創(chuàng)口愈合。

表1 術(shù)后根據(jù)沖洗液性狀調(diào)整沖洗液的配方

圖1 VSD敷料留置于創(chuàng)腔，尾端留置于體表

圖2 術(shù)后第6天，拔出內(nèi)置VSD敷料的1/3，創(chuàng)腔內(nèi)留置約2/3的敷料

圖3 術(shù)后第8天，裁剪內(nèi)置VSD敷料遠端的1/3，創(chuàng)腔內(nèi)留置約1/3敷料

圖4 術(shù)后第10天，完全拔出VSD，閉合創(chuàng)腔，創(chuàng)腔內(nèi)留置負壓引流管

VSD以上作用機制完全適用于有骨科難愈合創(chuàng)口患者，包括術(shù)后脂肪液化患者、骨髓炎周圍軟組織豐富需清創(chuàng)患者、關(guān)節(jié)感染需切開引流患者及創(chuàng)口較大難以愈合有積液可能患者、骨筋膜室綜合征切開患者、軟組織大面積脫套患者[7]。

常規(guī)應(yīng)用VSD時生理鹽水持續(xù)沖洗可在保持管道通暢、延長VSD的使用壽命的同時持續(xù)沖洗創(chuàng)口，利于創(chuàng)面內(nèi)滲出物排除促進切口愈合。根據(jù)此原理：高滲鹽水為150 mL 10%氯化鈉溶于500 mL生理鹽水，配置3%高滲鹽水沖洗液。3%高滲沖洗液有較強的吸水功能，使細胞間質(zhì)水分減少、腫脹的細胞脫水而不損傷細胞活性[8]。Prontosan液體傷口敷料用于清洗傷口，濕潤及潤滑吸收性傷口敷料后用于潰瘍、燒傷術(shù)后傷口及擦傷。對于慢性創(chuàng)口而言，表面會覆蓋一層腐肉、壞死組織及生物被膜，會延緩正常的傷口愈合。可用于探查手術(shù)術(shù)中傷口清潔及沖洗、封閉式負壓引流術(shù)中的創(chuàng)面沖洗等創(chuàng)口的處理。其主要成分為0.1%十一碳烯酰胺丙基甜菜堿、0.1%聚氨丙基雙胍及99.8%的純凈水，使用Prontosan沖洗液徹底沖洗傷口部位可減少傷口被微生物污染的風(fēng)險。

臨床中，以往面對延遲愈合創(chuàng)口，術(shù)區(qū)感染患者需長期應(yīng)用大劑量抗生素控制感染及長期多頻次清創(chuàng)及換藥，治療周期長、住院費用昂貴，同時存在創(chuàng)口難以愈合導(dǎo)致感染加重的風(fēng)險；對患者而言這就意味著長期經(jīng)濟的消耗及巨大的精神上的考驗。行常規(guī)換藥的脂肪液化患者，應(yīng)擠壓創(chuàng)口、充分通暢引流，促進液化、壞死組織及脂肪顆粒排除，同時予以光熱治療，每日換藥3～5次直至滲出基本消失、肉芽組織生長良好后二期縫合[3]。面對較大軟組織脫套或軟組織缺損的患者，在常規(guī)預(yù)防感染的同時長期多頻次清創(chuàng)換藥，術(shù)區(qū)周圍加壓促進切口愈合。但VSD技術(shù)較常規(guī)清創(chuàng)換藥明顯縮短了創(chuàng)口愈合時間，提高了治愈率，減少換藥次數(shù)、降低了醫(yī)護人員的工作強度；最重要的是減少了患者的痛苦，提高患者滿意度，減少了醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

長時間應(yīng)用VSD雖可持續(xù)吸引出創(chuàng)口分泌物，但內(nèi)置VSD會造成創(chuàng)口內(nèi)組織與組織間分離，拔出VSD后會在軟組織間形成一定腔隙，若腔隙內(nèi)仍有滲出或分泌物會在殘存創(chuàng)口內(nèi)形成積液，會對創(chuàng)口愈合產(chǎn)生一定影響，需二次或多次行清創(chuàng)VSD以利于閉合創(chuàng)口。而采用逐步拔出內(nèi)置VSD，持續(xù)負壓吸引會在拔出內(nèi)置VSD部分形成腔隙的軟組織間形成一定的負壓吸引力，在持續(xù)吸引滲液及分泌物的同時促進軟組織間的貼合，逐步縮小創(chuàng)口，從而使創(chuàng)口能夠更好的愈合；若完全拔出VSD后仍可見創(chuàng)口內(nèi)有滲出物或創(chuàng)口較大，可留置負壓引流瓶，持續(xù)吸引滲液促進創(chuàng)口閉合。我們的經(jīng)驗告訴我們：逐步拔出VSD敷料在保持創(chuàng)口內(nèi)有一定負壓吸引的同時減少內(nèi)置VSD對創(chuàng)口愈合的影響。逐步拔出VSD僅需要一次清創(chuàng)，無需反復(fù)多次換藥：即能夠減少耗材節(jié)約了患者的住院費用，又能夠減輕患者因常規(guī)換藥帶來的痛苦、提高了患者滿意度、降低了醫(yī)患之間的矛盾及醫(yī)護人員的工作強度；患者可在一定范圍內(nèi)適度功能鍛煉，減少了患者絕對臥床時間，避免長期臥床引起的并發(fā)癥。

綜上所述，漸進拔出內(nèi)置VSD是于常規(guī)應(yīng)用VSD的基礎(chǔ)上總結(jié)、改良出來的，在減輕患者痛苦的同時又減少了患者的經(jīng)濟消耗及精神考驗，降低了醫(yī)護工作者的勞動強度，且能夠有效閉合骨科延遲愈合創(chuàng)口。同時，我們探索總結(jié)出的這一標準化、規(guī)范化的延遲愈合創(chuàng)口的治療方法是一種安全可靠、具有較高可行性的治愈骨科延遲愈合創(chuàng)口的治療方法。