兩種示蹤劑在子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

李燦燦，黃冬梅，孫欣欣，徐 臻，王 冰，趙月明，胡 濱

鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450014

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站區(qū)域淋巴結(jié)，可以反映整個淋巴引流區(qū)域的受累情況，最早由Cabanas[1]在1977年對陰莖癌的研究報道中提出。若SLN顯示轉(zhuǎn)移為陰性，則預(yù)計無其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前SLN檢測術(shù)(sentinel lymph node biopsy，SLNB)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于許多惡性腫瘤的分期及治療，包括黑色素瘤、乳腺癌和外陰癌[2]。在惡性腫瘤手術(shù)中應(yīng)用SLNB，既能評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險，又能很大程度上減少淋巴結(jié)清掃術(shù)所帶來的并發(fā)癥，從而提高患者生活質(zhì)量。在婦科腫瘤領(lǐng)域內(nèi)，SLNB在子宮頸癌中研究較多[3-4]，但在子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)中研究較少，尚處于探索階段。本文主要探索亞甲藍和納米炭示蹤EC SLN的臨床價值，為臨床上示蹤劑的應(yīng)用、選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2016年8月至2018年4月就診于鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科并確診為EC的患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)宮腔鏡檢查或分段診斷性刮宮病理確診為EC。②經(jīng)術(shù)前綜合性檢查，符合國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)EC臨床分期Ⅰ、Ⅱ期。③需行手術(shù)治療且術(shù)前未接受放、化療等治療措施。排除曾有盆腔手術(shù)史、合并其他惡性腫瘤患者；所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。符合上述標準的患者共86例，依據(jù)所用示蹤劑的種類，分為亞甲藍組和納米炭組。亞甲藍組患者年齡(56.93±8.30)歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣癌37例，子宮內(nèi)膜腺角化癌3例，子宮內(nèi)膜腺鱗癌1例，子宮漿液性癌2例；病理分級：G1級21例，G2級17例，G3級5例。納米炭組患者年齡(56.91±10.04)歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣癌34例，子宮內(nèi)膜腺角化癌4例，子宮內(nèi)膜腺鱗癌1例，子宮漿液性癌4例；病理分級：G1級24例，G2級16例，G3級3例。術(shù)后病理分期：按照FIGO 2009年的分期標準，亞甲藍組Ⅰ期(Ⅰa+Ⅰb)38例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例；納米炭組Ⅰ期(Ⅰa+Ⅰb)34例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例。手術(shù)類型：兩組患者均行腹腔鏡下全子宮切除、雙側(cè)附件切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，其中亞甲藍組31例、納米炭組34例同時行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。兩組患者年齡、病理類型、病理分級、手術(shù)類型、術(shù)后病理分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2SLN識別及手術(shù)方法全麻后常規(guī)消毒、鋪巾，暴露宮頸，亞甲藍組和納米炭組分別于宮頸3、6、9及12點位置注射體積分數(shù)1%亞甲藍混懸注射液2 mL(濟川集團藥業(yè)有限公司)或納米炭混懸注射液1 mL(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)。注射完成后行腹壁穿刺，置入腹腔鏡，指示下分別于兩側(cè)腹部穿刺，分別放置3個5 mm及1個10 mm穿刺套管。首先打開后腹膜，暴露淋巴引流區(qū)域并觀察區(qū)域內(nèi)淋巴管、淋巴結(jié)著色情況，追蹤識別最先著色淋巴結(jié)作為SLN，切除并記錄SLN的位置、數(shù)目，標記后單獨送檢。常規(guī)方法行全子宮切除、雙附件切除及盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中切除的所有組織全部送病理科進行常規(guī)病理檢查。

1.3觀察指標觀察兩組SLN識別狀況：SLN總檢出率=成功檢出SLN患者例數(shù)/總例數(shù)×100%，SLN雙側(cè)檢出率=盆腔雙側(cè)均成功檢出SLN患者例數(shù)/總例數(shù)×100%，準確率=SLN病理結(jié)果與盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)病理結(jié)果一致患者例數(shù)/SLN總例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)病理結(jié)果示無轉(zhuǎn)移患者例數(shù)/SLN無轉(zhuǎn)移患者例數(shù)×100%，敏感度=SLN有轉(zhuǎn)移患者例數(shù)/盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)病理結(jié)果示有轉(zhuǎn)移患者例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較兩組SLN識別情況、兩種示蹤方法的有效性，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組SLN數(shù)目及識別情況見表1、2。本研究中，亞甲藍、納米炭兩組前10例(記為A1、B1)行SLNB中有4例和6例檢出SLN；在此之后的33例(記為A2、B2)中SLN檢出例數(shù)分別為28例和29例。A1與A2比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)，B1與B2比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.128)。見表3。

表1 兩組SLN識別情況比較

表2 67例檢出SLN患者兩種示蹤方法有效性比較

表3 亞甲藍、納米炭兩組前10例與后33例SLN檢出率比較

2.2SLN分布情況EC SLN主要分布于髂外淋巴結(jié)區(qū)域(116枚，38.9%)及閉孔淋巴結(jié)區(qū)域(107枚，35.9%)，此外有髂內(nèi)淋巴結(jié)35枚(11.7%)，髂總淋巴結(jié)24枚(8.1%)，腹主動脈旁淋巴結(jié)10枚(3.4%)，骶前淋巴結(jié)4枚(1.3%)，腹股溝深淋巴結(jié)區(qū)域最少(2枚，0.7%)。

2.3并發(fā)癥及不良反應(yīng)兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)部位出血、感染、積液、乳糜瘺或示蹤劑注射引起的毒性(過敏)反應(yīng)。

3 討論

EC是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且發(fā)病年齡逐漸趨向于年輕化。EC的治療方式主要以分期手術(shù)為主，包括全子宮切除、雙附件切除及盆腔淋巴結(jié)切除和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。淋巴結(jié)受累是啟動輔助治療的最重要的診斷因素之一[5]。EC患者常因出現(xiàn)不規(guī)律陰道出血而就診，結(jié)合相關(guān)病史及輔助檢查易于及早診斷，而對于早期EC患者是否必須進行全面的淋巴結(jié)切除術(shù)，目前國內(nèi)外存在很大爭議。國外相關(guān)研究[6]表明，EC淋巴結(jié)清掃術(shù)對于患者生存期的改善尚未得到證實，但手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥(如術(shù)中大血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后淋巴水腫、淋巴囊腫)反而增加。SLNB有助于確定腫瘤分期、預(yù)后和治療方案[7]，減少不必要的系統(tǒng)淋巴結(jié)切除及由此所帶來的并發(fā)癥。因此如何能提高SLN的檢出率、準確性以及降低SLNB的實施難度成為研究重點，而示蹤劑的選擇尤為重要。

SLN檢測方式目前主要包括以下三類：染料法(包括熒光染料法)、放射性核素示蹤法及聯(lián)合應(yīng)用法。放射性核素示蹤法費用較高，需要配合使用探測儀及相關(guān)的顯像設(shè)備，同時具有放射損傷及放射污染等缺點。聯(lián)合應(yīng)用法操作較為復(fù)雜，均需特殊儀器輔助，且所需費用較單示蹤法高。熒光染料法是近幾年國內(nèi)外研究熱點，相關(guān)研究[8]表明其與傳統(tǒng)藍染料相比，增加了SLN雙側(cè)檢出率，但此種示蹤方法的使用需要熒光成像技術(shù)和特殊的顯像設(shè)備；而國內(nèi)最新的一項子宮惡性腫瘤SLNB相關(guān)研究[9]表明，吲哚菁綠與納米炭分別作為示蹤劑應(yīng)用于SLNB中，二者SLN總檢出率、雙側(cè)檢出率差異均無統(tǒng)計學意義。依據(jù)我國現(xiàn)階段的醫(yī)療條件，放射性核素示蹤法、熒光染料法及聯(lián)合應(yīng)用法的應(yīng)用目前難以在我國基層醫(yī)院普及。而普通染料法與之相比較，操作較為簡單且價格相對較低，不需要特殊儀器進行輔助，易于開展，因此在我國具有較高的應(yīng)用價值。

亞甲藍是解毒劑，同時作為第一代生物染料法所用示蹤劑，研究開展較早。有研究[10]顯示亞甲藍作為示蹤劑，SLN總識別率可達89.6%，是一種安全、操作方便的淋巴結(jié)示蹤方法，有較高的應(yīng)用價值[11]。一項有關(guān)亞甲藍的研究[12]認為術(shù)中超聲引導(dǎo)有助于提高SLN檢出率。相關(guān)研究[13-15]表明，納米炭作為生物染料中的新型示蹤劑，在乳腺癌、胃癌SLN活檢中具有較高應(yīng)用價值及可行性。納米炭具有較高的、良好的淋巴系統(tǒng)趨向性，能在短時間內(nèi)對淋巴結(jié)進行染色，且不進入血液循環(huán)，從而達到淋巴示蹤的目的[13]。晁宏圖等[16]對58例Ⅰ、Ⅱ期EC患者SLNB進行分析，發(fā)現(xiàn)以納米炭作為淋巴示蹤劑較亞甲藍組示蹤時間短、持續(xù)時間長，能縮短手術(shù)時間。梁斯晨等[9]對76例子宮惡性腫瘤SLNB進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)納米炭作為示蹤劑單獨應(yīng)用于子宮惡性腫瘤(EC、子宮頸癌)，SLN總檢出率為85.0%，具有一定臨床應(yīng)用價值。另Khoury-Collado等[17]對115例EC患者進行研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)者對SLNB的熟練掌握程度影響其成功率。

本研究綜合分析所得數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：納米炭組SLN總檢出率(81.4%)高于亞甲藍組(74.4%)，但差異無統(tǒng)計學意義，結(jié)果可能受樣本量限制，有待臨床擴大樣本量進行更深入研究。兩組準確率、陰性預(yù)測值及敏感度均較高，說明以亞甲藍及納米炭進行SLNB對于EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有一定的預(yù)測價值，同時表明亞甲藍及納米炭作為示蹤劑有極高的可行性和有效性，與相關(guān)文獻報道結(jié)果相似[10,16,18]。本研究中A1與A2進行比較，二者SLN檢出率差異有統(tǒng)計學意義，支持SLNB手術(shù)者學習曲線的理論。同時B1與B2相比，二者SLN檢出率差異無統(tǒng)計學意義，表明納米炭在初始手術(shù)者中應(yīng)用較穩(wěn)定，由此說明對于SLNB初次操作者而言，納米炭較亞甲藍更容易操作、更具穩(wěn)定性。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)部位出血、感染、積液、乳糜瘺或示蹤劑注射引起的毒性(過敏)反應(yīng)，表明亞甲藍及納米炭做為SLN示蹤劑均具有一定的可行性、有效性及安全性。

EC以淋巴轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移方式，但因子宮體淋巴引流具有不穩(wěn)定性，所以EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺乏規(guī)律性。因此了解EC SLN的分布情況具有實際意義，有利于在SLNB中識別SLN。國內(nèi)一相關(guān)研究[19]認為 EC SLN主要位于髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)區(qū)域，另有相關(guān)研究[20]認為EC SLN主要位于髂外和閉孔淋巴結(jié)區(qū)域。本研究發(fā)現(xiàn)，EC SLN主要位于髂外淋巴結(jié)(38.9%)及閉孔淋巴結(jié)(35.9%)區(qū)域，腹股溝深淋巴結(jié)區(qū)域(0.7%)最少。Body等[21]在一項包含了119例EC患者的SLN定位的研究中發(fā)現(xiàn)，沒有單獨存在的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究86例患者中共有7例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中6例SLN均有轉(zhuǎn)移，1例無SLN轉(zhuǎn)移。本研究中有1例假陰性患者，以亞甲藍作為示蹤劑，僅檢出單側(cè)SLN。該患者一側(cè)盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，對側(cè)盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，術(shù)中所檢出SLN位于對側(cè)盆腔且無轉(zhuǎn)移，目前考慮患者為單側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能因技術(shù)限制未能檢出雙側(cè)SLN而造成假陰性結(jié)局。但本研究中其他檢出SLN患者最終病理結(jié)果顯示：SLN對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測均準確，因此仍認為SLN檢測在臨床中具有較大價值。

綜上所述，納米炭、亞甲藍作為示蹤劑應(yīng)用于EC SLNB均有較高的檢出率、準確率、陰性預(yù)測值及敏感度，同時具有較高的安全性，因此具有較大臨床應(yīng)用前景。兩者做為示蹤劑總檢出率差異無統(tǒng)計學意義，但因樣本量少，可能會引起總體誤差，有待于擴大樣本量進行更深入研究。對于SLNB初始操作者而言，納米炭較亞甲藍更易于操作、更具有穩(wěn)定性，熟練掌握手術(shù)方式有利于檢出率的提高。兩種示蹤劑在臨床上如何選擇，可根據(jù)患者具體情況綜合考慮分析后決定。EC SLN主要分布于髂外淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)區(qū)域，在行EC SLNB時可予以參考，從而提高SLN檢出率及準確率。