急性ST段抬高型心肌梗死患者入院血清白蛋白水平與梗死相關動脈自發再通的關系

趙一品，湯建民，季瑩瑩，王豐云，楊雁華，王順利

鄭州大學第二附屬醫院心血管內科 鄭州 450014

急性ST段抬高型心肌梗死 (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) 的發生多是由于梗死相關動脈(infarct-related artery,IRA)部分或完全閉塞, 引起心肌發生損傷甚至缺血性壞死。既往研究[1-2]顯示，10%～30%的STEMI患者在行急診冠狀動脈(以下簡稱冠脈)造影時梗死相關動脈心肌梗死溶栓臨床試驗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分級已經達到2～3級，提示梗死相關動脈自發再通，這部分患者的近期及遠期預后明顯好于梗死相關動脈完全閉塞者，但目前自發再通發生的機制尚未闡明。研究[3]顯示血清白蛋白水平降低與心血管事件風險增加有關。Wada等[4]研究顯示經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)術前血清白蛋白水平與術后長期預后有關。Celik等[5]研究發現入院血清白蛋白水平是接受金屬裸支架植入患者術后發生支架內再狹窄的獨立預測因子。本研究旨在探討入院血清白蛋白水平與STEMI患者梗死相關動脈自發再通的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2016年12月至2017年12月于我院因STEMI行急診PCI的患者212例，其中男126例，女86例，年齡(60.3±11.0)歲。納入標準：①符合中華醫學會心血管病學分會2015年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中STEMI診斷標準。②發病12 h內接受冠脈造影檢查者。排除標準：合并嚴重感染者；嚴重營養不良者；患有惡性腫瘤、血液疾病、結核者；嚴重肝和(或)腎功能不全者；已應用皮質類固醇、細胞毒性藥物、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑、利尿劑者；臨床資料不全者。

1.2臨床資料收集收集所有患者臨床資料，如性別、年齡、身高、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史及院前用藥情況等，計算體重指數(body mass index, BMI)。所有患者入院后立即抽取靜脈血，運用AU5400全自動生化分析儀 (日本O-LYMPUS公司生產)通過免疫比濁法檢測血清白蛋白、高敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)水平。高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)等檢測均按我院檢驗醫學科標準進行。

1.3冠脈造影檢查及分組所有患者均經橈動脈路徑行冠脈造影檢查，結果分析由1～2名具有豐富經驗的冠心病介入專業人員完成。根據術中梗死相關動脈的TIMI血流分級將患者分為非自發再通組(NSR組，TIMI 0～1級，n=153)和自發再通組(SR組，TIMI 2～3級，n=59)。

1.4統計學處理采用MedCalc 18.5進行統計學分析。兩組臨床資料的比較采用t檢驗或χ2檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析，受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線用于確定預測自發再通發生的最佳血清白蛋白和hs-CRP截斷點。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組臨床資料的比較212例患者中梗死相關動脈自發再通率為27.8%。SR組入院血清白蛋白水平高于NSR組，而hs-CRP低于NSR組，余指標差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組臨床資料的比較

1 mmHg=0.133 kPa

2.2兩組患者院前用藥情況及冠脈造影結果比較SR組與NSR組患者院前用藥、梗死相關動脈、心肌梗死部位、病變血管支數、胸痛至介入治療時間差異均無統計學意義，見表2。SR組和NSR組D-to-B時間分別為(36.52±7.69) min和(37.18±7.83) min，差異亦無統計學意義(t=0.533，P=0.581)。

表2 兩組患者院前用藥及冠脈造影結果比較 例(%)

ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；LAD：前降支；RCA：右冠脈；LCX：左回旋支

2.3梗死相關動脈自發再通影響因素的logistic分析以性別(女=0，男=1)、年齡、高血壓史(無=0，有=1)、吸煙史(無=0，有=1)、糖尿病史(無=0，有=1)、入院血清白蛋白及hs-CRP水平等為自變量，以是否發生梗死相關動脈自發再通為因變量，進行logistic回歸。結果顯示，入院血清白蛋白、hs-CRP水平均是STEMI患者梗死相關動脈自發再通的獨立影響因素。見表3。

表3 Logistic回歸結果

2.4入院血清白蛋白、hs-CRP水平對梗死相關動脈自發再通的預測價值見圖1及表4。

圖1 入院血清白蛋白、hs-CRP水平預測梗死相關動脈自發再通的ROC曲線

指標AUC95%CI截斷值特異度/%敏感度/%入院血清白蛋白0.8320.774～ 0.87940.48 g/L68.684.7入院血清hs-CRP0.6050.535 ～ 0.6713.84 g/L63.455.9

3 討論

冠脈內不穩定斑塊破裂，繼發血栓形成，導致冠脈血管完全閉塞是STEMI發生的主要機制；及早開通梗死相關動脈，恢復其血流再灌注是治療STEMI的主要原則之一[6-7]。研究[2]顯示梗死相關動脈發生自發再通的STEMI患者有較小的心肌梗死面積、較低的心功能不全率和病死率，往往表現為良性趨勢的預后。目前研究[8]認為內源性血栓的溶解、冠脈痙攣、炎癥反應、內皮功能及氧化應激等均可影響梗死相關動脈自發再通。

白蛋白主要由肝臟合成，是血清中最多的蛋白質，既往多認為其主要具有維持血漿膠體滲透壓和微血管完整性、調節機體代謝等功能。研究[9]發現白蛋白不僅廣泛參與機體炎癥反應過程，還具有抗氧化、抗凝和調節膽固醇運輸的作用。諸多研究也已經發現血清白蛋白水平與心血管疾病的發生和預后具有一定關系。有研究[10]顯示入院時血清白蛋白水平≤35 g/L是急性冠脈綜合征患者新發心力衰竭和院內死亡的獨立預測因子之一。Kurtul等[11]研究證實白蛋白與急性冠脈綜合征患者冠脈SYNTAX評分及住院期間不良事件發生率有關。國內王瑞鈺等[12]研究發現血漿白蛋白水平與STEMI患者的冠脈病變及近遠期預后密切相關，低蛋白血癥是STEMI患者預后的獨立危險因素。本研究結果顯示STEMI患者梗死相關動脈自發再通患者入院血清白蛋白水平高于非自發再通患者；logistic回歸分析進一步顯示入院血清白蛋白是梗死相關動脈自發再通的獨立預測因素；入院血清白蛋白水平預測自發再通的ROC曲線下面積為0.832，表明入院血清白蛋白水平可作為預測梗死相關動脈自發再通的指標之一。考慮其可能的機制如下：①血清白蛋白可抑制腫瘤壞死因子α誘導的血管細胞黏附分子-1的表達，從而減少內皮細胞凋亡[13]；內皮細胞凋亡是動脈粥樣硬化發生的病理標志, 可進一步導致血管舒張功能調節失常、平滑肌細胞增殖和遷移，促進血栓形成和急性冠脈綜合征發生[14]。②血清中的白蛋白包含豐富的巰基，其中80%的巰基在體內起著清除活性氧(reactive oxygen species, ROS)和活性氮(reactive nitrogen species, RNS)的重要作用[15]。ROS/RNS能介導LDL-C的氧化修飾以及泡沫細胞的形成，而泡沫細胞是動脈粥樣硬化進程中的典型特征之一。低劑量的ROS作為一種信號分子，通過上調氧化還原調節子硫氧還蛋白的濃度，產生抗內皮細胞凋亡的作用[16]。③有人提出白蛋白具有類肝素的作用[17]。機體凝血與纖溶系統的動態平衡促使血栓形成或溶解，低白蛋白水平可促進纖維蛋白的溶解，從而抑制生理性纖溶系統，減少已形成血栓的自發性溶解[18]。④細胞內膽固醇的流出是膽固醇逆轉運的限速步驟。盡管白蛋白上并沒有特定的膽固醇結合位點，但其可增強水通道轉移作用進而促進細胞內膽固醇流出。機體通過膽固醇逆轉運將外周組織過多的膽固醇轉運到肝臟代謝并排出體外，從而產生抗動脈粥樣硬化的作用[19]。

本研究結果顯示入院時與炎癥相關的指標hs-CRP水平在SR組低于NSR組，且其也能獨立預測自發再通的發生，說明炎癥反應可能影響梗死相關動脈自發再通。hs-CRP預測梗死相關動脈自發再通的ROC曲線下面積為0.605，這也表明盡管作為一種常見的生化檢測指標，白蛋白水平在預測梗死相關動脈自發再通方面的價值甚至高于hs-CRP。但本研究并沒有發現兩組患者胸痛至介入時間以及D-to-B時間之間的差異，這與Brener等[19]的研究結果并不一致，考慮可能的原因是本研究為單中心研究，且樣本量較小，未來還需進行多中心大樣本研究進一步探討。

綜上所述，血清白蛋白水平作為一種常見且易獲得的臨床指標，可作為STEMI患者梗死相關動脈自發再通的獨立預測因素，用于自發再通的早期預估。但本研究為單中心研究，入選患者數目偏少；同時只對入院即刻的血清白蛋白水平進行分析，對于一定時間間隔的急診PCI患者術前血清白蛋白水平與自發再通的關系未作探討。而關于白蛋白與冠心病乃至心血管疾病之間的聯系，仍需進一步的研究，本研究團隊也已經開始進行白蛋白水平與冠心病其他方面的相關研究。