以眼部為首發癥狀的小細胞肺癌一例并文獻復習

李向玉，潘徐彪，魏 楠，王 瓊，邱凌霄，張國俊

1)鄭州大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學一科 鄭州 450052 2)青海大學附屬醫院肝膽胰外科 西寧 810001

肺癌并眼部轉移的病例鮮有報道，以眼部為首發癥狀更為罕見。作者回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院收治的一例以眼部為首發癥狀的小細胞肺癌患者的臨床資料及診治過程,并結合文獻復習報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料患者，女，35歲，以“左眼視物不清6個月，咳嗽4個月”為主訴于2017年4月12日入院。6個月前無明顯誘因出現左眼視物不清，伴疼痛、畏光，自行局部應用妥布霉素、地塞米松滴眼液對癥治療，療效差。4個月前受涼后出現刺激性干咳，外院胸部CT示左側肺門及下葉斑片狀高密度影，考慮“肺部感染”，給予左氧氟沙星0.6 g/d抗感染治療，病情加重，遂至鄭州大學第一附屬醫院就診。視力：左眼眼前/手動。左下肺聞及少量濕啰音。眼門B超(圖1)示：左眼全視網膜脫落。胸部CT(圖2A)示：左肺門可見4.2 cm×2.8 cm軟組織腫塊影，周圍可見毛刺征，牽拉臨近胸膜，增強后不均勻強化，縱隔淋巴結腫大。纖維支氣管鏡下觀：左肺下葉支氣管腔可見一不規則新生物；病理活檢示：高級別神經內分泌癌；免疫組化：CK(+),TIF-1(+)，CD56(+),Syn(+)，CgA(部分+)，CK5/6(-),P40(-),LCA(-),Ki-67(50%+)。PET-CT示：胸腹腔多處臟器、淋巴結代謝活躍。初步診斷：左肺小細胞肺癌并多發轉移(T4N3M1c ⅣB期)。

A:左眼;B:右眼;紅色箭頭所指為視網膜脫落并局部隆起

1.2治療給予EP方案化療：依托泊苷100 mg，每天1次，第1～5天應用；洛鉑40 mg，每天1次，第2天應用；每3周為1個周期。1個周期后眼部疼痛、畏光癥狀緩解，但視力未有改善。4個周期后復查胸部CT(圖2B)示：肺門病灶為3.3 cm×2.1 cm，療效評價為病情緩解；后順利完成6次化療，期間療效評價為病情穩定。1個月后返院復查，訴偶有頭痛，查胸部CT示：左肺病灶較前增大為4.0 cm×3.2 cm,建議完善頭顱MRI等相關檢查。因經濟原因，家屬表示拒絕，遂給予IP方案：伊立替康80 mg，每天1次，第1、8天應用；順鉑40 mg，每天1次，第2～4天應用；聯合貝伐珠單抗0.4 g，每天1次，第1天應用；每3周為1個周期。1個周期后患者仍訴頭痛，行頭顱MRI(圖3)示：雙側小腦半球及左眼球后壁異常信號，考慮轉移。予以聯合頭顱局部放療，后患者訴頭痛明顯好轉，復查左眼視力0.2。目前仍在隨訪中。

1.3隨訪通過住院和門診咨詢，每月對患者的病情詢問一次,并結合相關指標復查及影像學檢查綜合評估病情，患者目前已完成4個周期的化療，療效評估為病情穩定，仍在隨訪中。

A: 治療前，紅色箭頭處左肺門可見軟組織腫塊影，周圍可見毛刺征，牽拉臨近胸膜，增強后不均勻強化；B：治療4個周期后肺門軟組織影較前明顯縮小

圖2治療前后胸部CT對比

藍色箭頭示眼球局部短T1短T2信號，增強后可見小斑片狀強化影

圖3頭顱MRI檢查結果

2 討論

肺癌是我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤，發病機制尚不明確，依據組織病理學分為鱗癌、腺癌、小細胞癌、大細胞未分化癌、類癌等，其中小細胞肺癌占15%～20%，其惡性程度居肺腫瘤首位，且早期即可通過血液、淋巴等途徑轉移，故發現時大多進展至晚期，轉移部位以骨、腦、肝等居多[1]；早期表現為刺激性干咳、咯血、胸痛、低熱等，目前主要依據影像學檢查、病理學活組織檢查等手段確診；治療原則主要為針對原發病灶的全身化療，伴肺外器官轉移時可聯合局部放射治療。

本例患者以左眼視物不清伴疼痛、畏光等不適為首發癥狀。惡性腫瘤伴眼部轉移以乳腺癌最為常見，占37%～41%，脈絡膜因血運豐富最常受累，約占88%[2-3]，主要表現為視物模糊、疼痛、視野缺損、突眼等，其中尚有11%～23%無特殊癥狀[3-4]。肺惡性腫瘤伴眼脈絡膜轉移的病例中以腺癌最多見，約占40.9%，其次為小細胞癌(22.7%)、鱗癌(18.2%)[5]，這可能與其易發生血行轉移有關，其中女性總體發病率不超過7%[6-7]，眼部轉移后生存時間僅1 a左右[4-5]，確診依賴于眼組織病理學檢查，但因穿刺同時可伴眼部神經、血管的損傷及腫瘤轉移的風險，故實際臨床工作中較少運用于單純性診斷[8]。治療上對于無明顯癥狀或瘤體較小者，主要針對原發腫瘤行全身化療，對于合并明顯癥狀或腫瘤體積較大而產生壓迫癥狀者也可聯合局部放射治療，必要時摘除眼球。有報道[9-10]局部放射治療眼部癥狀改善率可達79%，視力可恢復至原有視力的80%，但治療的意義僅在于解除眼部癥狀，并不能延長患者生存期。此外有文獻[11-13]報道，對于基因突變陽性人群給予靶向藥物治療，如吉非替尼、尼厄替尼等或聯合應用抗血管生成藥物，均可對病灶本身的發展及病灶的轉移起到抑制作用。

本病例前期局部應用抗炎藥物，雖效果不佳但未予重視。2個月后原發灶也僅以刺激性干咳這一不典型癥狀為主要表現，且影像學檢查因肺部嚴重感染導致漏診。這提示小細胞肺癌雖惡性程度高且進展極快，但并非絕對以原發病灶所出現的癥狀為主要臨床表現，同時對于機體感知器官如眼、耳等，因其病變對機體較為敏感而早期輕微病變即可被察覺，其病變所導致的癥狀極可能先于原發病灶出現。后期患者因治療無效且病情進行性加重引起重視，經復查胸部CT及病理學活組織檢查后確診，予以EP方案6個周期的化療，病情得以暫時控制，但后期病情再次惡化，更換為IP方案化療，聯合應用抗血管生成藥物，后完善頭顱MRI檢查而確診，這提示對于合并惡性腫瘤顱內及眼部轉移時PET-CT診斷敏感性低于MRI檢查。此后聯合局部放射治療，上述癥狀均得到有效控制，這與國外文獻[14]報道的對于小細胞肺癌廣泛期IP方案較傳統EP方案更為有效的結論相一致。而對于眼部轉移灶來說，放射治療是首選，但針對腦部、眼部的局部放射治療只能緩解局部癥狀，對患者生存期并無影響。

綜上，本病例雖前期多次因客觀原因導致漏診的發生，但經后期綜合治療，眼部癥狀及視力較前改善，且仍在隨訪中。這可能得益于后期IP方案及抗血管生成藥物、局部放射治療的應用，這也提示對于小細胞肺癌廣泛期，積極有效的綜合治療如選擇敏感性較高的化療藥物，必要時聯合應用抗血管生成藥和(或)分子靶向類藥及局部放射治療等，可有效控制腫瘤進展、緩解局部癥狀。此外還應注意，在今后的臨床工作中，對于機體感知器官出現的異常癥狀、體征及病理變化應加以重視，全方位深層次分析其病因，必要時聯系多學科會診，避免漏診的發生。