新生兒敗血癥并發壞死性小腸結腸炎患兒的護理體會

郭 平，向美芹，李瑋桐

（濟寧醫學院附屬醫院NICU，山東 濟寧 272001）

新生兒敗血癥是指新生兒期間病原體通過各種途徑侵入患兒的血液循環，并且在患兒血液中生長繁殖，同時產生毒素，引起全身性感染。新生兒敗血癥患兒可并發肺炎、壞死性小腸結腸炎、腦膜炎、休克等多器官功能障礙，是新生兒死亡的主要原因。

壞死性小腸結腸炎多發生于早產兒及患病新生兒。臨床以腹脹、便血等為主要癥狀，加之病情急、死亡率高等特點，嚴重影響新生兒的健康。敗血癥為早產兒壞死性小腸結腸炎發生的獨立因素。護理的好壞將對患兒的預后造成直接影響，選擇有效的護理干預對治療效果的提高尤為關鍵。

2018年11月，本人成功護理救治1例31周早產兒敗血癥合并壞死性小腸結腸炎患兒，除提供早產兒護理常規外，還加行綜合護理：

1 感染控制方面

①入室后立刻給予保護性隔離：床頭懸掛保護性隔離警示牌及無菌手術衣，接觸患兒前后嚴格執行手衛生，穿無菌手術衣，無菌手術衣每24小時更換。

②專物專用，如聽診器、軟尺、體溫計、剪刀等，放置于患兒床頭桌內，床單位每日濕式擦拭2次，擦拭時用含氯500mg/L的84消毒液+高壓滅菌消毒的無菌棉布。

③患兒第7天出現脈搏增快、皮膚發花等感染表現，立即協助醫師留取各種標本，主要包括末梢血血常規、血培養、直腸拭子、咽拭子等。靜脈泵入美羅培南+萬古霉素，嚴格按時間及醫囑泵速給藥，加強口腔及皮膚護理，觀察有無真菌感染等不良反應。

④出現感染后立即更換暖箱，并留取微生物標本送檢，進行積極查找造成感染的外源性原因。

⑤經治療后感染控制，禁食2天后開奶，母乳3ml/q3h，后喂養順利，但第18天患兒出現低體溫、腹脹、便血、腸鳴音減弱等感染合并壞死性小腸結腸炎的表現，除抗感染治療外立即予以禁食胃腸減壓。應用8號硅膠胃管常壓減壓，qod更換胃管，每4-6h與管床醫師共同查看患兒腹部體征、腸鳴音情況。

⑥患兒再次出現壞死性小腸結腸炎表現后立即留取患兒母親乳汁進行微生物培養及母乳成分分析，血培養及母乳微生物培養均為：苯唑西林耐藥的表皮葡萄球菌，母乳巨細胞病毒DNA:CMV-DNA 1100coPies/ml，考慮母源性感染。

2 喂養管理

①患兒生后12小時開奶，1ml/q3h，選擇捐贈母乳喂養，捐贈母乳予以巴氏水浴消毒。給患兒家屬進行母乳喂養宣教，鼓勵并指導患兒母親送母乳。

②開奶后加奶順利，但患兒胎齡較小，需予以先口服后鼻飼喂養，鼻飼時采取重力滴注法喂養，可減輕胃部脹氣。選擇經鼻插入6號胃管，避免經口置入胃管影響患兒鍛煉吸吮功能。鼻飼前后予以非營養性吸吮。

③患兒先后使用NCPAP及高流量空氧輔助呼吸加之早產兒胃腸功能發育不完善，喂養期間胃腸脹氣多，予以間斷胃腸減壓，進奶前回抽胃管，進奶后2小時開放胃管排氣。確?；純好咳站写蟊闩懦?，必要時開塞露灌腸。

④患兒進奶量達到10ml以上后出現吐奶情況，多發生在進奶后1.5-2小時后，考慮胃食管返流，加強體位管理，喂奶后豎抱拍嗝，喂奶后置患兒于右側臥位。將喂養間隔改為2小時一次。經以上護理措施后患兒癥狀好轉，于生后17天達全胃腸喂養。

⑤患兒因感染出現2次壞死性小腸結腸炎表現，第二次出現后不排除母源性感染，給與氨基酸奶開奶，逐漸過渡至早產兒奶，喂養期間密切觀察患兒腹部體征及奶液耐受情況。

⑥患兒NEC禁食7天后予以再次開奶，并予以微生態制劑改善患兒腸道功能，部分研究表明蠟樣桿菌與新生兒敗血癥存在一定相關性，故予以倍頓（含活性菌株鼠李糖乳桿菌）口服。使用37°以下無菌注射用水進行溶解，每次1/3包；益生菌屬活性微生物，故開啟后放于4-6℃冰箱內保存。

3 輸液管理

①患兒入室時體重1170g，末梢血糖39mg/dl，要求糖速高，于入室后4小時配合醫師行臍靜脈置管術，拍片提示導管尖端平第10肋，位于肝區，予以外拔1cm，按外周靜脈使用。入室后20小時行PICC置入術。置管過程嚴格無菌操作，并預防性抗感染治療。

②置管處常規q12h外涂喜遼妥預防機械性靜脈炎。每日應用1u/ml肝素液脈沖式沖管，泵入營養液前后應用預充式導管沖洗器沖管。

③PICC未連續使用期間予以1u/ml肝素液正壓封管，頻次為q6h。

④PICC處敷貼及正壓接頭每7日更換，更換敷貼時雙人更換，嚴格無菌，使用供應室高壓消毒滅菌的換藥包換藥。

住院期間PICC使用順利，無并發癥發生，減少了輸液相關并發癥的發生及反復穿刺給患兒帶來的感染隱患。

4 呼吸道管理

①患兒入室后自主呼吸規則，先后給予NCPAP-高流量空氧輔助通氣。予以抬高床頭20-30°，q6h給與呼吸治療，q6h予以甘油制霉菌素片涂口腔，嚴密監測呼吸，時刻保持鼻塞密閉，使PEEP維持在5-6cm H2O。

經過以上綜合護理，患兒生后49天出院，生命體征平穩，各項感染指標均正常，奶量為30ml/q3h，出院時已完全由氨基酸奶過渡至母乳，體重2250g。

護理心得：新生兒敗血癥及壞死性小腸結腸炎均具有隱匿性，敗血癥一旦并發壞死性小腸結腸炎，病情會急劇發展，危及患兒生命。護理此類患兒時除提供早產兒護理常規外，還應根據情況進行綜合性護理，主要包括：強化消毒隔離意識，做好感染控制；嚴格遵醫囑使用靜脈及口服藥物；合理喂養；加強體位管理；為患兒及其家屬提供心理護理和支持系統。