肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病中的研究進(jìn)展

李云云，楊 丹

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

1 肺康復(fù)的概念

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)已經(jīng)采納了肺康復(fù)的新定義：肺康復(fù)是基于全面評(píng)估患者后制定的個(gè)性化治療方法，它包括但不僅限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、促進(jìn)健康生活行為的改變等，也旨在提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的身心健康，并促進(jìn)他們能長(zhǎng)期堅(jiān)持并不斷改善健康的行為方式。

2 肺康復(fù)治療方法

肺康復(fù)是一系列綜合性干預(yù)，包括：改善肺通氣、呼吸訓(xùn)練、氣道廓清、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育等，在這些內(nèi)容中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是核心和基礎(chǔ)。在臨床肺康復(fù)實(shí)踐中，肺康復(fù)治療前要對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和篩選，把握最佳時(shí)機(jī)，制定個(gè)體化肺康復(fù)方案，旨在最大程度改善患者整體功能狀態(tài)[1]。

2.1 改善肺通氣肺康復(fù)技術(shù)

膈肌呼吸鍛煉法：病人取舒適體位，閉嘴用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣或不屏氣直接用嘴緩慢呼氣。吸氣時(shí)膈肌下降，腹部外凸，呼氣時(shí)膈肌上升，腹部?jī)?nèi)凹。慢阻肺患者運(yùn)用膈肌做深緩呼吸，改變不合理的淺快呼吸方式，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加肺泡通氣量，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。

胸部擴(kuò)張訓(xùn)練：患者取仰臥位，治療師將雙手置于患者欲擴(kuò)張肺葉對(duì)應(yīng)的胸廓上，患者呼氣，感受肋骨向下向內(nèi)移動(dòng)，治療師手掌同時(shí)向下施壓；在患者吸氣時(shí)，快速向下向內(nèi)牽張胸廓，誘發(fā)肋間外肌收縮；患者吸氣，并抵抗治療師雙手阻力。通過(guò)訓(xùn)練改善受限肺葉，胸壁再擴(kuò)張[2]。

吸氣肌阻力訓(xùn)練：深度呼吸訓(xùn)練器，采用阻抗訓(xùn)練原理，患者通過(guò)吸氣訓(xùn)練器吸氣時(shí)需費(fèi)力去抵抗訓(xùn)練器設(shè)定的阻抗，以增加吸氣肌力，以此增加呼吸肌強(qiáng)度和耐受度。每日訓(xùn)練2次。

2.2 氣道廓清技術(shù)

體位引流：取合適的體位，將患側(cè)置于高位，使積聚的分泌物引流至大氣道，再經(jīng)口排出，使患者呼吸道通暢。具體方法：每2h翻身1次，引流體位擺放10～20min，每日1-2次，清晨或入睡前為佳。

咳嗽訓(xùn)練：(1)取坐位或前傾位(2)掌握膈肌呼吸(3)雙手置于腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣以感覺(jué)腹肌的收縮。(4)患者練習(xí)發(fā)“ha”的聲音。(5)將這些動(dòng)作結(jié)合時(shí)，指導(dǎo)患者做深但放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。

主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)(ACBT)：呼吸控制(BC)、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)(TEE)和用力呼氣技術(shù)（FET）。BC即正常呼吸，常用腹式呼吸。TEE是指著重于吸氣的深呼吸運(yùn)動(dòng)，在吸氣末通常需屏氣3S，然后完成被動(dòng)呼氣動(dòng)作。FET由1-2次用力呼氣組成，隨后進(jìn)行BC一段時(shí)間再重新開(kāi)始。操作時(shí)指導(dǎo)患者在吸氣后進(jìn)行用力呵氣動(dòng)作。ACBT循環(huán)中，3次左右TEE后需暫停，然后進(jìn)行BC。

2.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

指導(dǎo)患者結(jié)合縮唇呼吸，長(zhǎng)期堅(jiān)持呼吸操、踮腳、踏步、慢走、功率自行車(chē)等全身耐力訓(xùn)練，輔以啞鈴、握力球，彈力帶等抗阻訓(xùn)練，目前較新穎的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括水上訓(xùn)練、全身震動(dòng)訓(xùn)練等，中國(guó)傳統(tǒng)鍛煉包括太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲、易筋經(jīng)等，融合于肺康復(fù)中，取得了較好的肺康復(fù)效果[3]。根據(jù)患者具體情況調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。可以選擇間歇式訓(xùn)練，漸進(jìn)式力量訓(xùn)練等方法，以患者不感到心慌氣促為宜。嚴(yán)格按照循序漸進(jìn)、因人而異的原則進(jìn)行。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

慢阻肺患者受到疾病影響，活動(dòng)力下降，進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，導(dǎo)致疾病恢復(fù)不良，因此我們對(duì)慢阻肺患者常用的是NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)篩查結(jié)果結(jié)合患者自身情況，對(duì)急性期慢阻肺患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持多采用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行，以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，保證能量攝入與消耗的平衡；對(duì)緩解期慢阻肺病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食。對(duì)胃腸道營(yíng)養(yǎng)難以滿足患者正常營(yíng)養(yǎng)需求的情況出現(xiàn)時(shí)，可選擇短期內(nèi)進(jìn)行外周靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的方式。指導(dǎo)患者攝取富含維生素、蛋白質(zhì)和熱量的食物，油類(lèi)和脂肪要適當(dāng)補(bǔ)充，保持少食多餐的飲食原則。

2.5 心理干預(yù)

由于病程長(zhǎng)，費(fèi)用高，肺功能下降不可逆，大多數(shù)慢阻肺患者都有明顯的焦慮、煩躁不安等不良情緒，護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者的溝通，多傾聽(tīng)了解患者的心聲，建立良好的護(hù)患關(guān)系，同時(shí)指導(dǎo)家屬給予關(guān)懷和支持，建立完善的社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持系統(tǒng)。使患者不良情緒得到宣泄，正確認(rèn)知疾病，通過(guò)成功個(gè)案分享，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 健康宣教

健康宣教對(duì)慢阻肺患者提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后非常重要。目前家庭參與式健康教育模式正在大力推廣。養(yǎng)成科學(xué)健康的生活習(xí)慣，加快疾病康復(fù)，減少再住院率[4]。呼吸功能訓(xùn)練不僅可以提高患者的自理能力，還能進(jìn)一步提高其遠(yuǎn)期治療效果，特別是肺功能不全的患者，及時(shí)予以呼吸功能訓(xùn)練具有重要意義。早晚1次，每次保持l0-20分鐘，吸呼比為1:2。同時(shí)要合理飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，禁止吸煙酗酒。減少油煙及有害氣體、粉塵吸入。冬春季節(jié)注意防寒保暖，避免感冒等誘因，遵醫(yī)囑長(zhǎng)期規(guī)律正確使用吸入劑，不隨意停藥。

3 展 望

綜上所述，肺康復(fù)作為一項(xiàng)使大多數(shù)慢阻肺患者獲益的重要措施，并且其具有成本低，趣味性強(qiáng)，非侵入性等優(yōu)勢(shì)，已得到多學(xué)科的支持和參與。現(xiàn)有的大量文獻(xiàn)證明肺康復(fù)提高了慢阻肺患者的生活質(zhì)量，然而國(guó)內(nèi)肺康復(fù)尚未發(fā)展成熟，體系尚不健全，缺乏大樣本量的臨床研究，因此要使肺康復(fù)工作更具完善性、科學(xué)性和合理性，仍需進(jìn)一步研究。