心血管外科術(shù)后胸骨裂開原因分析及護(hù)理策略

蘇 慧，陳瑞平

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院心臟外科，河北 邢臺(tái) 054001）

近年來，越來越多的高危患者接受心血管外科手術(shù)，胸骨正中切開入路具有術(shù)野暴露良好、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，已成為心血管外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 胸骨裂開是胸骨正中切開術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.5-5%，多發(fā)生于術(shù)后1周左右[1]，一旦發(fā)生不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，甚則危及生命,因此,需要采取積極有效的措施針對(duì)胸骨裂開進(jìn)行防治[2]。分析我科自2013年11月-2017年5月施行胸骨正中切開手術(shù)235例，其中5例術(shù)后并發(fā)胸骨裂開。現(xiàn)將術(shù)后胸骨裂開的原因進(jìn)行分析并對(duì)護(hù)理體會(huì)進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

本組術(shù)后5例并發(fā)胸骨裂開患者，均為男性，年齡57-77歲，均有長(zhǎng)期吸煙史。其中行單純冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)4例，心包剝離+冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)l例。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例；胸骨裂開發(fā)生在術(shù)后6-19d。合并糖尿病3例，高血壓4例，COPD 1例，上述病例術(shù)后確診為胸骨裂開后即在全麻下行再次手術(shù)固定胸骨術(shù)，術(shù)中可見胸骨被切斷裂開，清除心包周圍纖維素，取部分作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏，沖洗后置引流管，將胸骨用鋼絲進(jìn)行縫合對(duì)合，關(guān)閉皮膚后胸部用胸帶加壓包扎。術(shù)后加強(qiáng)換藥，予以對(duì)癥、強(qiáng)化支持等治療，配合積極有效的護(hù)理，最后4例痊愈，1例由于多臟器功能衰竭，最終搶救無效死亡。

2 原因分析：

老年人生理功能減退，易發(fā)生骨質(zhì)疏松而引起骨質(zhì)愈合欠佳；術(shù)前營養(yǎng)較差的患者由于術(shù)后禁食、手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化而延遲傷口愈合；此外，機(jī)體某些營養(yǎng)素缺乏，術(shù)后免疫力下降，易于發(fā)生切口感染。合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者傷口感染率增加，易于并發(fā)周圍神經(jīng)病和血管性疾病，影響血供，傷口較難愈合[3]。此外，Engelman等研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)＞30者胸骨后感染發(fā)生率高，故其認(rèn)為心臟外科術(shù)后發(fā)生胸骨后感染與肥胖、抗感染能力低有關(guān)[4]。Ridderstolpe等人報(bào)道：吸煙是導(dǎo)致胸骨深部感染的另一個(gè)獨(dú)立的高危因素[5]。

胸骨劈開時(shí)未居正中，過多使用骨蠟、電灼等器械及操作；體外循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)（＞2h），胸骨撐開器損傷胸骨切緣，乳內(nèi)動(dòng)脈移植；固定胸骨的鋼絲粗細(xì)、數(shù)目選擇不當(dāng)或操作過程中松緊把握不適宜，造成鋼絲切割胸骨或胸骨對(duì)合不嚴(yán)而導(dǎo)致胸骨松動(dòng)，上述均是可能導(dǎo)致胸骨裂開的術(shù)中因素[6]。在手術(shù)方式上，郭向東等人報(bào)道：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后切口感染和胸骨裂開的發(fā)生率高達(dá)20%，明顯高于先心病及心臟瓣膜替換術(shù)，可能由于手術(shù)時(shí)胸廓內(nèi)動(dòng)脈被利用而結(jié)扎，供應(yīng)胸骨及其軟組織的血液循環(huán)受損所致[7]。

術(shù)后患者食欲不振，進(jìn)食量少或因飲食不合理等因素；吸痰引起劇烈的陣咳，胸骨過早負(fù)重或用力，體位變換等因素；術(shù)后低心排出量致組織灌注不足、低氧血癥；引流管堵塞或拔除過早致心包、縱隔積血、積液；術(shù)后換藥時(shí)機(jī)及方法不當(dāng)，上述因素均是造成胸骨裂開的重要因素[8]。

本組5例患者均有長(zhǎng)期吸煙史，4例老年患者中3例合并糖尿病，3例應(yīng)用內(nèi)乳動(dòng)脈做血管移植物行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，1例合并COPD。均具有上述胸骨裂開的高危因素。

3 護(hù)理策略：

3.1 術(shù)前預(yù)防

針對(duì)胸骨裂開諸多病因，加強(qiáng)與患者術(shù)前溝通，告知其手術(shù)注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，包括：協(xié)助患者樹立信心，消除精神緊張及顧慮；術(shù)前嚴(yán)格戒煙，應(yīng)用呼吸功能鍛煉器訓(xùn)練患者肺活量，指導(dǎo)患者正確的咳嗽、排痰方式；讓病人學(xué)會(huì)用手語表達(dá)基本需求，以利于術(shù)后交流；預(yù)防呼吸道感染；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，同時(shí)對(duì)合并基礎(chǔ)疾病患者的血壓、血糖進(jìn)行調(diào)控。此外，備皮時(shí)應(yīng)保持皮膚完整，以免損傷供區(qū)皮膚和血管，影響血運(yùn)[9]。

3.2 術(shù)后嚴(yán)密觀察，協(xié)助及早診斷

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征，并應(yīng)注意觀察病人神志、尿量以及心功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后出現(xiàn)的房顫，以利于心功能恢復(fù)，從而以保證胸骨和組織的良好灌注[10]。此外，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，密切觀察體溫變化，高熱使患者代謝率和氧消耗量增加，不利于傷口愈合，應(yīng)采取及時(shí)有效的降溫護(hù)理。對(duì)燥動(dòng)嚴(yán)重，不能耐受氣管插管的病人采取鎮(zhèn)靜措施。疼痛是影響術(shù)后舒適程度的最主要的因素，結(jié)合病情，必要時(shí)應(yīng)給予嗎啡肌注，以有效緩解疼痛的程度[11]。

早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷胸骨裂開，并及時(shí)采取有效的治療和良好的預(yù)后十分關(guān)鍵：術(shù)后3-60天內(nèi)不明原因發(fā)熱伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；胸部疼痛；切口周圍皮膚紅腫，有炎性分泌物滲出，甚至出現(xiàn)裂開；固定鋼絲松動(dòng)致胸骨反常活動(dòng)；患者咳嗽或活動(dòng)時(shí)自感有胸骨摩擦感或響聲；X線側(cè)位片示胸骨后間隙增寬，有胸膜反應(yīng)[12]，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)上述情況者應(yīng)高度懷疑胸骨裂開。

本組病例中3例早期切口滲液增多，2例主訴切口疼痛明顯，2例主訴咳嗽加劇，可聞及骨擦音，進(jìn)一步查體發(fā)現(xiàn)胸骨有異常活動(dòng)，另l例術(shù)后第4天體溫最高升至38.6℃，心率＞100次/min，血壓92/58mmHg，呼吸20-24次/min，SPO2 89-93%，立即報(bào)告醫(yī)生，考慮為胸骨裂開，同時(shí)行床邊胸部X線檢查后確診。

3.3 引流管與氣道護(hù)理

術(shù)后需將引流管妥善固定，避免患者翻身時(shí)脫出，保持負(fù)壓狀態(tài)，通暢引流；取30°頭高位，以保持負(fù)壓引流球低于切口平面，防止逆行感染；定時(shí)傾倒負(fù)壓引流球內(nèi)的引流液，記錄24h引流量，并注意觀察引流液的顏色及性狀。

老年患者呼吸功能減低，加之術(shù)后切口疼痛，排痰運(yùn)動(dòng)減弱，術(shù)后應(yīng)通過加強(qiáng)有效咳痰、結(jié)合胸部理療，霧化吸入治療等方法積極預(yù)防肺部并發(fā)癥，必要時(shí)需協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢，但應(yīng)避免過度劇烈咳嗽影響傷口愈合[9]。

3.4 心理護(hù)理

應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過積極正面引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫力，從而緩解緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于傷口的愈合。用通俗易懂的語言告知病情及術(shù)后注意事項(xiàng)，誠實(shí)耐心回答家屬提出的疑問。一旦發(fā)生傷口感染或胸骨裂開等并發(fā)癥，患者易產(chǎn)生悲觀恐懼心理，影響休息及術(shù)后轉(zhuǎn)歸。應(yīng)耐心講解當(dāng)前治療的目的和方法，使患者逐漸解除悲觀恐懼心理，增強(qiáng)其治療信心，主動(dòng)配合治療，促進(jìn)傷口愈合。

3.5 術(shù)后飲食、生活宣教

術(shù)后食欲不佳，進(jìn)食量少，可顯著延緩胸骨及切口的愈合。因此術(shù)后應(yīng)全面評(píng)估患者營養(yǎng)狀況后，制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素和易消化飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，準(zhǔn)確記錄 24h出入量，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、白蛋白等生化指標(biāo)，對(duì)營養(yǎng)支持效果進(jìn)行及時(shí)全面的評(píng)估，必要時(shí)經(jīng)營養(yǎng)科會(huì)診后參與飲食計(jì)劃的修訂[13]。術(shù)后由于患者生活方式和排便方式的改變，引起便秘，應(yīng)在術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用開塞露防止便秘發(fā)生。做好生活護(hù)理，保持舒適環(huán)境，保證病室定時(shí)消毒通風(fēng)，證患者充足睡眠，以利于患者康復(fù)。

3.6 活動(dòng)指導(dǎo)

術(shù)后給予雙胸帶持續(xù)加壓固定胸骨1個(gè)月，限制胸骨活動(dòng)至最低限度，同時(shí)注意保持胸帶固定有效，松緊度合適，囑患者減少鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)，以免活動(dòng)后加重局部炎性滲出及局部腫脹而影響切口愈合；并囑患者咳嗽時(shí)用雙手環(huán)抱抱枕置于胸前，避免爆發(fā)性咳嗽牽扯傷口。向患者及家屬宣教胸骨愈合過程中腹式呼吸能通過減少胸廓的活動(dòng)度，從而減少胸骨裂開的發(fā)生，告知此期采取平臥位的重要性與必要性，加強(qiáng)夜間巡視，確保患者正確臥位姿勢(shì)。起床時(shí)應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員或家人協(xié)助下攙扶緩慢坐起，避免擠壓胸骨而導(dǎo)致胸骨裂開，移位[14]。

4 小 結(jié)

胸骨裂開是心臟外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前通過系統(tǒng)全面的分析評(píng)估患者病情及危險(xiǎn)因素，有利于對(duì)術(shù)后病情的重點(diǎn)觀察和并發(fā)癥發(fā)生的早期預(yù)判，通過加強(qiáng)巡視，多參數(shù)監(jiān)護(hù)，關(guān)注患者主訴，以達(dá)到精準(zhǔn)化護(hù)理，減少胸骨裂開的發(fā)生率。