妊娠合并風濕性心臟病二尖瓣置換術后華法林抗凝治療1例分析

曾小玲

（浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江 金華 322000）

風濕性心臟疾病在發(fā)展中國家已經(jīng)是二尖瓣手術最主要的原因，而機械瓣膜置換手術是目前臨床上治療二尖瓣膜疾病的主要方法之一，但是機械瓣膜置換手術后易發(fā)生出血和血栓栓塞等并發(fā)癥，需要終身抗凝[1]。二尖瓣置換術后的妊娠婦女處于一種高凝狀態(tài)，目前臨床多采取口服華法林抗凝治療。華法林可通過胎盤，因其治療劑量和中毒劑量十分接近，存在胎兒流產、停育、早產及致畸的風險，故對妊娠婦女心臟瓣膜置換術后的抗凝治療需要考慮其安全性[2]。最近，我院存在一例風濕性心臟病二尖瓣置換術的孕婦分娩前后使用華法林治療效果滿意的案例，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女性，33歲，于2018年9月17日入院，主訴停經(jīng)30周余開始出現(xiàn)活動后胸悶，夜間不能平臥，休息后好轉，今停經(jīng)36周加3天，咳嗽、鼻塞1天于我院就診，入院診斷：妊娠合并瘢痕子宮，風濕性心臟瓣膜病（術后），孕5產1孕36+周頭位待產，上呼吸道感染。既往因風濕性心臟病行二尖瓣置換術，術后長期口服華法林治療，并定期來我院進行PT-INR監(jiān)測和超聲心動圖檢查。

治療：術前3天停口服華法林改用低分子肝素鈉皮下注射，地塞米松促胎肺成熟，術前3小時使用抗生素，術前2小時使用維生素K1靜滴，于2018年9月20在靜吸復合全身麻醉下行剖宮產+輸卵管絕育術，術中見羊水清，以LOP娩出一女活嬰，體重3130 g，APgar評分10～10，胎盤自行娩出完整，術中出血300 mL，術中子宮壁注射催產素20單位，創(chuàng)面滲血明顯，予維生素K1 20 mg靜滴，生命體征平穩(wěn)，術畢即刻予腹部沙袋加壓，術后轉入ICU，留置導尿，PCIA泵止痛，抗感染，術后24小時開始抗凝治療。

2 討 論

風濕性心臟病二尖瓣置換術的妊娠婦女存在較高的血栓栓塞風險。主要由于其生理上的一系列變化，比如血容量逐漸增加，導致凝血因子增加和凝血系統(tǒng)增強；血小板粘附性增加及血液粘滯性增強；纖維蛋白酶活性降低等[3]。為分娩期間抗凝藥物的選擇帶來了新的挑戰(zhàn)，因此，正確制定整個分娩期間的抗凝治療方案尤為關鍵。

2.1 妊娠前期抗凝治療

華法林可有效降低心臟瓣膜術后的妊娠女性的血栓風險，該孕婦在整個妊娠期間口服服用華法林鈉片（芬蘭奧立安集團生產，規(guī)格：3 mg×100片），臨床建議首次口服劑量為3～6 mg，維持劑量為3 mg/d，采用每4周進行一次凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）－國際標準化比值（international normalized ratio，INR）監(jiān)測，通常二尖瓣置換患者INR維持在2.5～3.5，根據(jù)該名婦女目前處于妊娠狀態(tài)，我院將INR的范圍制定為2.0～3.0，在妊娠的36周之后改為每周一次檢測PT-INR，通過檢測的結果實時調整華法林的用量。

2.2 妊娠監(jiān)護及分娩方式選擇

由于血容量的增加對術后妊娠患者的心功能造成損害，故應當在孕期的第六周開展定期的超聲心動圖檢查，以保證密切關注患者的心功能變化。此外，血容量的增加在妊娠的第32～36周達到頂峰，增加了患者發(fā)生心衰的幾率，此時應當加強監(jiān)測心功能變化。故該患者在36周后來我院治療，我院對其制定嚴密的心功能監(jiān)測，確保其心功能處于Ⅰ～Ⅱ級。

因剖宮產具有良好的可控性，可明顯縮短產程，減少產婦用力，降低周圍血管阻力，有效的避免心臟的加重負荷，減少發(fā)生心力衰竭的可能性，還可根據(jù)需要提前調整抗凝藥物的使用劑量，所以對該妊娠婦女采取剖宮產終止妊娠。

2.3 分娩前后的抗凝治療方案

分娩前三天每日復查PT-INR，當INR范圍在1.0左右時開始分娩，同時停止口服華法林改用小劑量的低分子肝素鈉皮下注射，通過對活化部分凝血活酶時間(actived Partial thromboPlastin time，APTT)進行監(jiān)測，調整低分子肝素鈉使用劑量，保證APTT處于正常值的2～3倍。術前兩小時使用維生素K1改善凝血功能，確保PT處于正常范圍之內。分娩前后均需采取抗生素抗感染治療。術后24小時立即開展抗凝治療。

3 結 果

通過對該名風濕性心臟病二尖瓣置換術的妊娠骨女的抗凝治療，正確制定口服華法林為主的抗凝治療方案，采取全程孕期的抗凝監(jiān)護，并預先調整其凝血功能，最終確保了該名婦女和胎兒安全順利的通過妊娠和分娩，為妊娠合并風濕性心臟病二尖瓣置換術后華法林抗凝治療的可行性提供依據(jù)。