兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入切除子宮分析1例

陶加瓊

（云南省普洱市思茅區(qū)倚象鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，云南 普洱 665001）

前置胎盤為臨床常見的異位妊娠，主要指妊娠28周之后，胎盤著附與子宮下段、下緣部位可覆蓋宮頸口，位置低于胎先露部則為前置胎盤，臨床根據(jù)病情危重情況分為兇險性前置胎盤和非兇險性前置胎盤，非兇險性前置胎盤可通過臥床休養(yǎng)等進行病情把控，兇險性前置胎盤多見于經(jīng)產(chǎn)婦，既往有刨宮產(chǎn)史，再次妊娠發(fā)生前置胎盤的上升為50%，嚴重危害母嬰的生命健康[1]。臨床常選擇切除子宮的手術(shù)方式進行兇險性前置胎盤治療，最大程度降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。由于切除子宮術(shù)對女性生殖器具有一定影響，產(chǎn)婦接受程度不高，臨床手術(shù)開展前建議給予患者及家屬健康教育，針對手術(shù)治療原則進行講解，爭取患者及家屬的理解及支持，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生[2]。

1 病例資料

患者女性，年齡26歲，本科學(xué)歷，主因停經(jīng)8＋月時與醫(yī)院檢查發(fā)生胎盤前置2＋月，自查陰道少量出血2天后入院治療，患者為經(jīng)產(chǎn)婦，既往體健，月經(jīng)正常，7d/28d，患者最后月經(jīng)為2014年1月12日，預(yù)產(chǎn)期為2014年10月，與停經(jīng)后28天自檢呈現(xiàn)妊娠陽性，于2014年2月11日于我院接受彩超檢查，顯示：HCG呈陽性，宮內(nèi)早孕，妊娠早期惡心、嘔吐癥狀明顯，＞2次/d，孕3月＋時自行緩解，患者孕期未檢查TORCH、NT數(shù)據(jù)以及唐氏篩查，進行糖尿性試驗、甲狀腺功能檢查、四維大排畸B超均顯示無異常；患者妊娠早期B超聲胎盤呈現(xiàn)低置狀態(tài)，產(chǎn)檢復(fù)查時提示為兇險性前置胎盤，疑胎盤植入，經(jīng)MRI檢查顯示：子宮左前下壁可見明顯子宮肌層與胎盤分界，呈前置胎盤（中央性）；患者于2019年3月無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道出血于我院接受治療，入院查體顯示：體溫37.0°，呼吸22次/min，脈搏86次/min，血壓水平117/81 mmHg，雙肺未聞及明顯異常，呈妊娠腹型，腹圍為109 cm，宮高為30 cm，胎心監(jiān)測顯示148次/min，陰道內(nèi)診未檢查。初步診斷為兇險性前置胎盤，可疑胎盤植入。

2 診治方案

2.1 診療計劃

建議患者臥床休息，采用左側(cè)臥位的方式增加胎盤內(nèi)血液供給及胎兒供養(yǎng)，指導(dǎo)孕婦如何自查胎動，密切監(jiān)視患者陰道出血癥狀，給予孕婦全面檢查，給予胎心電子監(jiān)護、彩超對胎兒情況進行動態(tài)了解；考慮孕婦為為中央型前置胎盤，可疑胎盤植入，經(jīng)患者家屬商議，選擇終止妊娠，采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，患者家屬簽署手術(shù)知情書。

2.2 手術(shù)

術(shù)前給予患者建立靜脈通道，采用生理鹽水快注，采用腰硬聯(lián)合麻醉進行操作，術(shù)前給予產(chǎn)婦手術(shù)講解，加強患者家屬健康宣教，爭取患者家屬配合，幫助產(chǎn)婦消除術(shù)前恐懼，提高手術(shù)治療依從性；采用經(jīng)子宮后路子宮切除術(shù)治療，采用常規(guī)方法對子宮附件、子宮圓韌帶進行處理，沿著子宮兩側(cè)進行闊韌前葉分離，患者為胎盤植入，行經(jīng)子宮后路子宮切除，將子宮腺恥骨聯(lián)合方提起，使子宮骶韌帶充分暴露，將雙側(cè)子宮骶韌帶切斷并結(jié)扎，選擇從子宮后壁借助手指分離子宮漿膜，至子宮下壁前段為止，用兩個食指將子宮前臂上抬，于子宮-膀胱腹膜反折處將子宮周圍組織向外推，以免損傷輸尿管，用手指充分暴露子宮下段，鉗斷子宮動、靜脈及子宮周圍組織，進行遠端縫扎，再依次鉗斷雙側(cè)主韌帶，進行遠端縫扎，進行切除子宮操作，對盆腔盆腹膜進行縫合，將圓韌帶、雙側(cè)附件斷端以及宮頸殘端進行包埋，結(jié)束手術(shù)[3]；術(shù)中密切觀察產(chǎn)婦各項生命體征，術(shù)中患者出血較多，術(shù)后采用介入治療轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護，孕婦心率165次/min，術(shù)后12 h轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，體溫恢復(fù)36.5℃，呼吸20次/min，脈搏86次/min，陰道出血少量；患者手術(shù)后3個月，生命各項體征平穩(wěn)，無陰道出現(xiàn)、腹部不適癥狀，母嬰結(jié)局較好。

3 討 論

兇險性前置胎盤患者既往具有剖宮史或者腹腔臟器手術(shù)史，因腹腔手術(shù)導(dǎo)致的腹腔組織黏連、妊娠后極大程度伴有胎盤植入，增加手術(shù)中治療難度，手術(shù)期間極易導(dǎo)致手術(shù)大量出血，對子宮旁組織造成損傷；手術(shù)難度較大，臨床治療對醫(yī)護人員的要求較為嚴格，要求手術(shù)治療之前醫(yī)護人員針對患者病情進行聯(lián)動分析，對患者進行風險因素的評估，針對術(shù)中預(yù)見性不良事件進行規(guī)避，制定個性化的手術(shù)方案，最后將手術(shù)方案對患者及家屬進行告知，針對術(shù)中可能出現(xiàn)的不良事件進行講解，告知患者家屬術(shù)前手術(shù)知情書簽署的重要性，確保手術(shù)正常開展，降低不必要的醫(yī)患糾紛[4]。

子宮切除術(shù)在保孕婦安全的前提下，盡可能延長孕周，最大程度上保障胎兒成活率，選擇合適的終止妊娠時機，對兇險性前置胎盤孕婦進行期待治療，選擇臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員進行醫(yī)療服務(wù)，在母體充分準備，胎兒發(fā)育需求等因素的綜合調(diào)節(jié)下開展手術(shù)治療，當母體符合手術(shù)適應(yīng)癥時結(jié)合腹腔黏連情況、陰道出血量、胎盤植入程度等因素進行手術(shù)方案選擇，子宮切口時盡量避開胎盤，減少術(shù)中出血情況，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，由于患者為胎盤植入，胎盤附著于子宮瘢痕處，手術(shù)操作極易對膀胱組織造成損傷，術(shù)中注意子宮-膀胱腹膜分離，增加分離子宮-膀胱腹膜反折困難，最大程度避免對周圍組織的損傷，術(shù)中密切進行動態(tài)胎心監(jiān)護，確保最佳母嬰結(jié)局[5]。

綜上所述，兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，采用切除子宮術(shù)治療臨床效果顯著，針對既往有剖宮史孕婦進行早期篩查，早期給予治療，降低異位妊娠對母嬰結(jié)局的影響。