肝硬化門脈高壓癥并發血栓形成機制和治療研究進展*

張 瑞 綜述，王 劍，陳世耀 審校

門脈高壓癥（portal hypertension，PH）是肝硬化的主要并發癥之一，是由門靜脈系統壓力升高引起的一系列臨床表現，如食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病等。門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）是指發生于門靜脈管腔及其肝內左右分支甚至延伸到脾靜脈和腸系膜上靜脈的血栓，可造成管腔的完全或部分的血流阻塞。起初門脈血栓可經建立側支循環，暫無臨床癥狀，但隨著血栓的進展，可出現肝衰竭、便血、腸梗阻、腸缺血壞死及一系列與門脈高壓相關的并發癥，威脅患者生命。同時，門脈高壓癥也是導致肝硬化患者出現門脈血栓的危險因素。因此，早期積極地降低門脈壓力和抗凝治療尤為重要。本文主要從基礎和臨床方面對近幾年來在肝硬化門脈高壓癥并發血栓患者的抗凝及降低門脈壓力的發生機制和治療現狀作一總結介紹。

1 門脈高壓的形成機制和藥物治療

1.1 門脈高壓的形成機制 肝內血管抵抗是門脈高壓進展的原發因素，主要是由纖維和疤痕形成導致的結構重建和由肝星狀細胞、內皮細胞功能異常導致的功能改變引起[1，2]。激活的肝星狀細胞在提高肝內血管張力及合成過量的細胞外基質蛋白中扮演著至關重要的作用，可使肝內血管抵抗提高導致門脈高壓[3]。eNOS活性降低所引起的NO利用率不充分、NO信號通路受阻會導致內皮細胞功能異常、肝竇血管內皮細胞收縮性增強和肝內血管抵抗提高，引起肝內血管抵抗[4]。血管生成是肝硬化門脈高壓重要的病理生理特征之一。我們課題組發現過表達KLF2可經ERK1/2信號通路抑制肝竇血管內皮細胞增殖、侵襲及成管實驗進而抑制血管生成，改善門脈高壓[5]。因此，改善肝內血管抵抗這一病理生理水平對降低肝硬化門脈高壓的治療是一個潛在的治療手段，主要包括：1.經提高NO的利用率來改善內皮細胞的功能以糾正肝臟結構異常即纖維形成和血管堵塞；2.抑制內源性血管收縮；3.去活化肝星狀細胞，降低收縮性和胞外基質的分泌。

1.2 降低門脈壓力基礎實驗進展 目前，非選擇性β受體阻滯劑是治療門脈高壓的標準治療方式，盡管應用廣泛，但僅有30%-50%的患者能獲得血流動力學的改變，且不適用于晚期肝硬化伴頑固性腹水和自發性細菌性腹膜炎的患者[6-9]。因此，近年來一系列針對改善肝內血管抵抗的研究陸續被報道。Mahnoush S Shafiei et al發現應用ILK抑制劑QLT-0267或者敲低ILK可抑制肝竇內皮細胞eNOS的表達和NO的合成，相反，Rho的激活會導致eNOS基因和蛋白水平的下降，抑制Rho會引起eNOS磷酸化水平提高，因此抑制Rho對門脈高壓的治療可能有益[10]。一文獻報道FXR興奮劑PX20606（10 mg/kg）治療14周，可顯著降低CCL4誘導的肝硬化大鼠的門脈壓力（15.2±0.5 vs 11.8±0.4 mmHg，P=0.001），顯著誘導肝竇血管內皮細胞舒張即上調eNOS，降低血管假性血友病因子（vWF）、血管內皮生長因子(VEGF）、血小板源性生長因子（PDGF）和血管生成素的表達[11]。肝硬化患者活性氧（ROS）增加，且線粒體是產生ROS的主要來源，因此針對線粒體的抗氧化治療可改善門脈高壓，CCL4和硫代乙酰胺（TAA）誘導的肝硬化大鼠給予抗氧化劑米托蒽醌（5 mg·kg-1·d-1）2周后發現可去激活肝星狀細胞的活性即α-SMA、collagen-1、desmin表達下降、改善內皮細胞的功能并降低門脈壓力（13.6±2.9 mmHg vs 10.8±1.703 mmHg，P=0.03）[12]。Zheng et al發現給予CCL4誘導的肝硬化大鼠環氧化物水解酶（sEH）的抑制劑苯酸（1mg/kg、一天一次、持續4周）可提高表氧化二十碳三烯酸/二羥二十碳三烯酸 （EETs/DHETs）的比例（95.123±18.312 vs 30.165±14.951），降低門脈壓力（16.1±1.5 vs 13.0±1.8 mmHg；P＜0.01；平均降低19.3%），降低肝星狀細胞的活性（降低α-SMA和膠原蛋白（collagen）（28.3±7.7%vs 13.5±3.5%）的表達，改善內皮細胞的功能[13]。Jonel Trebicka et al在對經膽管結扎引起繼發性膽汁性肝硬化大鼠行阿伐他汀（每天15 mg/kg，持續7天）治療后發現RhoA/Rho激酶信號通路被抑制、NO/PKG信號通路被激活[14]。對肝硬化門脈高壓大鼠行四氫生物蝶呤（BH4）治療，發現可顯著降低門脈壓力（13.9±0.8 vs 11.1±0.4 mmHg；P=0.014）（平均降低 21.2%）[15]。在一實驗模型中，發現JAK2抑制劑AG490可抑制JAK2/ARHGEF1/ROCK的表達、抑制肝星狀細胞的活性，降低肝纖維化、降低門脈壓力[16]。對CCL4或者膽總管結扎誘導的肝硬化大鼠給予前列腺素-內過氧化物受體（TP）的拮抗劑特魯曲班（30 mg/kg/day）治療2周，發現內皮細胞功能得到改善、Rho激酶活性降低、肝纖維化和α-SMA的表達降低，eNOS信號通路激活、門脈壓力降低（14.5±1.4 mmHg vs 11.9±2.8 mmHg；P=0.035）[17]。

1.3 降低門脈壓力臨床研究進展 在一前瞻性隨機多中心實驗中，將59例肝硬化伴門脈高壓的患者隨機分為辛伐他汀組（20 mg/kg，在第15天時劑量提高到40 mg/kg）和對照組，并根據患者是否服用β受體阻滯劑進行亞組分析，治療1個月后發現辛伐他汀能有效降低門靜脈壓力（聯合β受體阻滯劑（-11.0%；P=0.033）、不聯合 β 受體阻滯劑（-5.9%；P=0.013）、改善肝功能[18]。目前眾多研究報道肝硬化患者會發生消化道菌群的改變，細菌的過度生長可能會釋放內毒素和促炎因子，進而促進內皮素和環氧合酶（COX）的釋放，Yoo Li Lim et al將64例肝硬化門脈高壓的患者隨機分為胃腸道選擇性廣譜抗生素利福昔明聯合普萘洛爾組和單純的普萘洛爾組，發現聯合療法更能降低門脈壓力（單一治療組，17.00±3.86到13.52±4.06 mm Hg，P＜0.001；聯合治療組，17.00±3.46 到11.19±4.71 mm Hg，P=0.016）、細菌異位相關標志物水平顯著下降（脂多糖，P=0.005；脂多糖結合蛋白，P=0.005；白介素6，P=0.005；腫瘤壞死因子 -α，P=0.047）[19]。益生菌被報道可改變腸道菌群，減少內毒素的產生，進而改變肝硬化患者的的門脈血流動力學，一隨機對照實驗發現口服益生菌聯合普萊洛爾在降低門脈壓力效果更佳（2.1±2.7 vs 3.7±3.4，P＜0.001，外周血和肝靜脈血中的腫瘤壞死因子-α顯著降低（P＜0.05）[20]。

2 門脈血栓的形成機制和抗凝治療

2.1 門脈血栓的形成機制及抗凝藥物的作用機制 肝硬化的患者血液處于高凝狀態，高凝狀態使肝臟微循環內產生血栓而加重肝纖維化。同樣，肝星狀細胞和血管內皮細胞在肝硬化門脈血栓的形成中起著至關重要的作用。除此之外，肝硬化病人血液中血小板、凝血抑制因子（蛋白C、蛋白S、蛋白Z、抗凝血酶a2巨球蛋白、肝素輔助因子II、血纖維蛋白原、抗凝血酶III、白蛋白水平）降低，因子VIII和vWF水平升高，因子V和凝血酶原基因突變所致凝血和凝血抑制失衡也可導致門脈系統血栓形成[21，22]。

目前各種治療措施（如藥物治療、介入、手術）均應用于治療肝硬化門脈血栓，但至今仍無標準的治療手段。抗凝治療是門脈血栓的主要治療方式，抗凝治療可使血栓再通率達70%～80%，目的主要是預防血栓復發、阻止血栓進展、促進血管再通，減少門脈高壓相關的并發癥。但在肝硬化門脈血栓的患者中，由于伴發的凝血功能紊亂，有出血風險，因此具體的抗凝治療相對復雜并受到很大的爭議[23-25]。目前市場上抗凝藥物多種多樣，治療的安全性是選擇的關鍵所在，主要包括肝素（普通肝素、低分子肝素、磺達肝素）、維生素K拮抗劑（華法林）、新型口服抗凝劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。其中，低分子肝素（LMWH），主要是經上調NO水平、提高抗凝血酶-III活性、抑制凝血因子IIa、Xa來阻止肝硬化門脈血栓形成，使用時相對安全不需監測活化部分凝血活酶時間（APTT）且有抗炎、抗血管生成、改善內皮細胞的功能、改善肝纖維化、降低肝星狀細胞的活性及纖維蛋白的沉積的作用。維生素K拮抗劑是經降低維生素K依賴的促凝蛋白因子凝血因子II、VII、IX、X和抗凝蛋白C和S，主要的優勢是價格低、口服給藥、可以逆轉維生素作用和外源性替代抗凝因子凝血因子，缺點在于治療時間窗比較窄，存在藥物相互作用的風險，且需要頻繁調整藥物劑量，因此在開始抗凝治療前需監測血小板水平、血漿凝血酶原時間（PT）、APTT、國際標準化比值（INR）、血栓彈性圖。新型口服抗凝劑應用劑量穩定，不需要對凝血功能進行檢測，主要是抑制因子Xa或者因子IIa發揮作用，但對Child B和C的肝硬化患者存在禁忌[26]。

2.2 抗凝基礎治療進展 Marina Vilaseca et al探討應用口服抗凝藥物抗Xa因子利伐沙班（20 mg·kg-1·d-1）對CCL4和TAA誘導的肝硬化大鼠體內肝星狀細胞的表型、肝纖維化、門脈血栓及門脈高壓的治療效果，結果發現利伐沙班可顯著降低門脈壓力、降低氧化應激、提高NO生物利用度、改善內皮功能、去激活肝星狀細胞，同時顯著降低纖維蛋白沉積，降低門脈血栓的發生[27]。Federica Cerini et al通過對CCL4誘導的肝硬化大鼠皮下注射低分子肝素依諾肝素（1.8 mg·kg-1）的急性（研究開始前24h和1h）、短期（一天一次、持續一周）、長期（一天一次、持續三周）治療以評估肝臟和全身的血流動力學、肝纖維化、NO活性，結果顯示，急性治療未發現明顯的血流動力學參數的改變，短期和長期的治療可顯著降低纖維化、星狀細胞的激活、肌間線蛋白（desmin）的表達及纖維蛋白單體的沉積即減少肝內門脈血栓的形成[28]。他汀類藥物和血流壁面剪應力被報道可調節內皮細胞炎癥、血凝、血栓、血管收縮相關基因的表達，Rossi J et al發現辛伐他汀聯合血流壁面剪應力可以提高抗動脈粥樣硬化基因KLF2（Kruppel-like factor 2）及其下游的一氧化氮合成酶（eNOS）和血栓調節蛋白（TM）的表達，以發揮抗凝和抗炎作用[29]。TM在凝血功能和炎癥反應中起著非常重要的作用，外源性藥物抑制kappa-B kinase-β（IKKβ）可上調TM的表達，抑制凝血的發生，因此他汀類藥物和TM抑制劑可能可用來治療肝硬化門脈高壓血栓[30]。Meng Xu et al發現白藜蘆醇（50 mg/d連續干預10天）預治療組可顯著降低CCL4和脾切除術誘導的肝硬化門脈血栓大鼠模型中血小板聚集、血小板活性氧（ROS）產生顯著下降，血小板NO合成和血小板凋亡顯著提高（P＜0.001），然而術后給予依諾肝素組（1.5 μmg/kg，術后3天）僅僅發現降低了血小板的聚集，即預防性應用白藜蘆醇能夠經調節血小板功能、誘導血小板凋亡來安全有效地降低脾切除后肝硬化大鼠門脈血栓的發生[31]。在一對61例肝硬化患者和61例對照的橫斷面調查行血液中VIII因子、vWf、脂多糖（LPS）、大腸埃希菌DNA比較，發現肝硬化患者中脂多糖（LPS）（55.8 vs 23.0 pg/ml，P＜0.001）、VIII（172.0 vs 39.0 U/dl，P＜0.0001）、vWf（265.0 vs 57.0 U/dL，P＜0.001）、大腸埃希菌DNA（88%vs 3%，P＜0.001，n=34）顯著升高，并發現 LPS是VIII因子的獨立預測因素，進一步的體外實驗發現腸道菌群來源的LPS經激活AP-1、Rab3B、Rab27A三種蛋白刺激內皮細胞釋放VIII因子和vWf，Toll4樣受體的抑制劑可阻斷以上過程來發揮抗凝作用[32]。

2.3 抗凝臨床治療進展 在一項應用傾向性評分平衡兩組基線數據的研究中，用華法林對28例肝硬化門脈血栓的患者治療112天發現，78.6%患者獲得部分和完全再通，顯著高于未抗凝對照組（35.7%，P=0.022）[33]。Villa E et al對單中心 70例肝硬化者實施隨機對照實驗評價依諾肝素對預防晚期肝硬化門脈血栓的治療效果，研究將患者隨機分為依諾肝素組（4000 IU/天，皮下注射 48周，n=34）和空白對照組（n=36），在48周時依諾肝素組未出現門脈血栓而對照組16.6%（6/36）出現了血栓（P=0.025），96周時依諾肝素組未出現門脈血栓而對照組27.7%（10/36）出現了門脈血栓（P=0.001），在隨訪終點144周時，依諾肝素組和對照組分別有8.8%和27.7% 患者出現了門脈血栓（P=0.048），依諾肝素組肝功能失代償發生率低（11.7 VS 59.4%，P＜0.0001），即依諾肝素能夠安全有效預防肝硬化患者門脈血栓（Child評分7-10）的發生并減少肝功能失代償進展[34]。

3 展望

綜上所述，對肝硬化門脈高壓并發門脈血栓主要集中在促進血栓再通和控制門脈高壓兩方面，內皮細胞和肝星狀細胞在其中扮演者非常重要的作用。除了僅僅關注如何降低門脈壓力及促進血栓再通，我們也應密切關注肝硬化腸道菌群的改變。總體上，目前的基礎實驗主要集中在降低肝星狀細胞的活性、改善內皮細胞的功能進而改變門脈壓力與凝血指標，但是目前尚未建立成熟的肝硬化門脈高壓及門脈血栓的動物模型，以更好地模擬臨床。從臨床方面，在降低門脈壓力上，聯合用藥較單純的β受體阻滯劑效果更佳。在促進血栓再通上，大部分的臨床文章集中在低分子肝素上，而對于其他抗凝藥物治療效果極其與低分子肝素治療效果的對比鮮有報道。因此期待更多高質量的隨機對照實驗、細胞實驗、動物實驗模型評價各種治療的有效性及安全性，以更好地指導臨床。