成人EBV感染后嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥一例報道

姜浩 玄春花

【摘要】嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥起病急驟、進展迅速、不易診斷，常預后不良。本文就一例成人EBV感染后嗜血細胞綜合征進行分析。

【關鍵詞】嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥;嗜血細胞綜合征;發(fā)熱;感染;成人

【中圖分類號】R552 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.30..02

嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥（Hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），即嗜血細胞綜合征（Hemophagocytic syndrome，HPS），為基礎病因導致淋巴細胞、組織細胞增生并分泌炎性介質而引起的過度炎性反應綜合征，可繼發(fā)于感染、腫瘤及自身免疫病等，成人少見，部分表現(xiàn)不典型[1，2，3]。

1 臨床資料

患者，男，55歲，因“發(fā)熱20天，加重5天”于2019年04月30日入延邊大學附屬醫(yī)院ICU。患者入院20天前無明顯誘因發(fā)熱，達39.8℃，當?shù)刂委熚春棉D;入院5天前癥狀加重，至我院急診后收入ICU。近1個月體重下降3kg。查體：T：39.0℃，P：84/min，R：22/min，BP：103/65 mmHg，眼瞼水腫，瞼結膜蒼白，HR：84/min，脾大，深吸氣時肋下3 cm，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查：（04-28）血常規(guī)示WBC：9.17×109/L，Hb：104 g/L，PLT：61×109/L，NEU%42.90%;生化示LDH>900IU/L，ALB25 g/L，BUN10.1 mmol/L，CREA116 umol/L，hsCRP39.8 mg/L;影像學示雙肺下葉近胸膜處云霧狀致密影，肺門淋巴結略增大，脾大，少量心包、腹腔及盆腔積液。血氣分析示FiO241%時，PH7.49，PCO225 mmHg，PO266 mmHg，HCO3-19.4 mmol/L，Lac1.6 mmol/L，A-aDO2195 mmol/L。初步診斷“ARDS;肺炎;低蛋白血癥;酸堿平衡紊亂”，予改善通氣、抗感染、保護臟器功能、對癥、支持等治療。

05月01日～05月07日，該患Hb、PLT進行性下降，Hb至61 g/L，PLT至20×109/L;LDH、AST持續(xù)升高，LDH>1000U/L，AST達267U/L，CHE降至1534U/L，PA降至0mg/L;BUN、CREA及CysC持續(xù)升高;hsCRP>150 mg/L，PCT>2.0 ng/mL;PT、APTT進行性延長，PTA%降至42%;SF626.50 μg/L，VitB12、葉酸、EPO正常，IF抗體（-）;IgM 7.9 g/L;補體、ESR正常;末梢血象異型淋巴細胞始終<10%;HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋體抗原及抗體（-）;呼吸道病原譜（-）;甲流病毒咽拭子（-）;尿液微量白蛋白>0.15 g/L，隱血2+，RBC62.44/HP，均一型紅細胞尿;多次血培養(yǎng)及痰細菌、真菌、結核桿菌涂片及培養(yǎng)均未見異常。血液內科會診后行骨髓細胞學檢查。

05月07日，于5時患者HR、BP及SpO2測不出，立即搶救;于7時其臨床死亡。家屬拒行尸檢。骨髓細胞學示骨髓增生活躍及明顯嗜血現(xiàn)象;抗核抗體譜、抗組織細胞抗體譜、抗磷脂抗體譜、RA抗體譜、ANCA正常;EBV-IgM（+）。最終確診為HLH。

2 分 析

2.1 臨床表現(xiàn)及診斷

目前采用國際組織細胞協(xié)會2004年修訂的HLH診斷標準。該患反復高熱，脾大，外周血兩系進行性減少且骨髓增生活躍，骨髓見明顯嗜血現(xiàn)象，SF 626.50μg/L，符合8條診斷標準中5條[1，4]，可確診。此外，EBV-IgM（+），影像學見肺部云霧狀致密影，肺門淋巴結略增大，提示肺部病灶繼發(fā)于EBV感染的可能性極大[5]，最終死因考慮EBV感染引起HLH所致MODS[6]。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 IM

該患反復發(fā)熱，EBV-IgM（+），影像學示脾大，肺炎，肺門淋巴結略增大，但中年男性，無頸部淋巴結腫大、咽峽炎、肝大及皮疹，無外周WBC明顯升高，末梢血象異型淋巴細胞<10%，其可能性小。

2.2.2 惡性組織細胞病

中年男性，驟起高熱，伴外周兩系進行性減少及肺部病灶，骨髓增生活躍，后期出現(xiàn)肝功減退，但外周血及骨髓未見異常組織細胞、多核巨組織細胞或吞噬性組織細胞，可排除。

2.2.3 淋巴瘤

該患反復高熱，近期體重明顯下降，影像學示肺門淋巴結略增大，脾大，但無盜汗及進行性無痛性淺表淋巴結腫大，骨髓未見淋巴瘤細胞，其可能性極小。

2.2.4 ALL

該患反復發(fā)熱，近期體重明顯下降，有正細胞正色素性貧血，PLT減少，影像學示肺門淋巴結略增大，脾大，但無淺表淋巴結腫大、胸骨壓痛及神經精神癥狀，外周血未見原始及幼稚細胞，骨髓增生活躍，未見白血病細胞，其可能性極小。

2.2.5 SLE

該患長期發(fā)熱，體重明顯下降，雙眼瞼及下肢水腫，外周兩系明顯減少，肝功異常，蛋白尿、血尿，CRP升高，影像學示多漿膜腔積液，肺門淋巴結略增大，脾大，但中年男性，無狼瘡特異性皮疹、對稱性多關節(jié)腫痛及神經精神癥狀，抗核抗體譜、抗磷脂抗體譜、抗組織細胞抗體譜、ANCA及ESR正常，故排除。

2.3 治療

包括控制過度炎癥狀態(tài)的誘導緩解治療和糾正潛在免疫缺陷的病因治療[1]。

綜上所述，部分成人HLH患者臨床表現(xiàn)不典型，其早期識別、診斷對降低其死亡率至關重要。

參考文獻

[1] JankaGE，LehmbergK.Hemophagocytic lymphohistiocytosis：pathogenesis and treatment [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2013：605-611.

[2] Janka GE.Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis [J].Eur J Pediatr，2007，166（2）：95-109.

[3] Chandrakasan S，F(xiàn)ilipovich AH.Hemophagocytic lymphohistiocytosis：advances in pathophysiology，diagnosis，and treatment [J].J Pediatr，2013，163（5）：1253-1259.

[4] Jordan MB，Allen CE，Weitzman S，et al.How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Blood，2011，118（15）：4041-4052.

[5] Lehmberg K，Sprekels B，Nichols KE，et al.Malignancy-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in children and adolescents[J].Br J Haematol，2015，170（4）：539-549.

[6] Allen CE，McClain KL.Pathophysiology and epidemiology of hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Hematology Am SocHematol Educ Program，2015：177-182.

本文編輯：趙小龍