中西醫結合治療實熱型卒中相關性肺炎36例臨床觀察

昌吉回族自治州中醫醫院重癥監護室，新疆 昌吉 831100

腦卒中是一種急性腦血管病，是危害人類生命健康的三大疾病之一，具有較高的發病率、致殘率、病死率和復發率等特點[1]。卒中相關性肺炎(Stroke ASssociated Pneumonia，SAP)是指原來沒有肺部感染的腦卒中患者發生了包含肺泡壁的感染性肺實質炎癥，是腦卒中患者最常見的并發癥，其發生率高達21%～52.1%，成為影響預后的重要危險因素，其中30天卒中死亡率中因肺炎引起者占30%[2-4]，據近年來流行病學資料統計，SAP可使卒中病人死亡風險增高3倍[5]。因此，SAP的防治問題成為醫學研究的熱點。盡管目前西醫診治SAP已有規范的指南，但該病的控制在臨床上仍有極大困難，研究表明中醫藥方法能根據SAP患者特殊的機體狀態，發揮辨證論治優勢，實施個體化治療，減輕病原體對機體的損害，具有一定優勢[6]。但作用機制尚未闡明，辨證論治尚未統一，還需中西醫結合深入研究。我科運用中西醫結合法治療實熱型SAP，療效顯著，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2019年2月間我院ICU的72例實熱型卒中相關性肺炎患者為研究對象，按照入住ICU病房的先后順序隨機分為對照組與觀察組各36例。對照組男26例，女10例；年齡40～88歲，平均(67.72±13.67)歲；病程1～26月，平均(10.30±7.60)月。觀察組男25例，女11例；年齡38～86歲，平均(64.81±14.73)歲；病程1～24月，平均(9.33±7.07)月。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷參照SAP診治中國專家共識[4]。中醫診斷標準參照《中醫內科學》[7]，《中醫診斷學》[8]及中華人民共和國衛生部編著的《中藥新藥臨床研究指導原則(第一輯)》[9]制定。

1.2.1 西醫診斷標準 ① 發熱，體溫升高>38°C；② 新近出現的咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，或原有的呼吸道癥狀加重；③ 肺部可聞及濕啰音或呼吸音減弱、肺實變體征；④ 血象改變，外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L，中性粒細胞>80%，PCT>0.5ng/L或CPR>5mg/L；⑤ 胸部影像學檢查顯示肺部新出現的或進展性的浸潤性征象；⑥ 痰培養有致病菌生長。符合以上情況中的任意2項即可診斷，但如果僅有①、④兩項時，需通過其他相關檢查進行鑒別診斷。

1.2.2 中醫辨證診斷標準 主癥：發熱，咳嗽，咳黃痰。次癥：咳喘胸痛，喉中痰鳴，痰多質粘，色黃難咯，胸脅脹滿，心煩喜嘔，咳時引痛，口苦口臭，大便秘結等。舌脈：舌紅苔黃或膩，脈滑數。具備以上主癥2項，或者具備1項主癥，2項次癥，可診斷為實熱證。臨床辨證及中藥湯劑組成確定由兩名中級以上職稱的中醫醫師完成，達成共識后方可應用。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ① 符合SAP西醫診斷標準、且符合中醫辨證診斷標準者；② 年齡在18歲以上，腸道能夠耐受并能夠堅持服藥中藥湯劑者；③簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ① 非腦卒中后并發肺部感染者；② 應激性消化道出血不能進食患者；③ 有嚴重心、肝、腎等器質性或功能性損害，不能配合治療者。

1.4 治療方法 兩組入院后均采用抗感染、化痰、營養治療、呼吸支持等基礎治療。對照組治療具體如下：① 入院立即給予患者留取痰標本進行細菌學檢查，同時據患者病史、參考感染相關指標先經驗性選擇抗菌素(常選擇二代或三代頭孢菌素、喹諾酮類的莫西沙星、碳青霉烯類等)，隨后據痰培養及藥敏試驗結果必要時更換敏感抗菌素；② 常規給予滅菌注射用水氣道濕化，同時靜脈給予注射用鹽酸氨溴索化痰；③ 給予成品腸內營養液聯合自家營養餐(能口服者)或自制勻漿膳(鼻飼者)營養支持；④ 根據患者自主呼吸及血氣分析結果靈活選擇氧氣吸入、高流量給氧、無創機械通氣或有創機械通氣方法進行呼吸支持治療。觀察組在上述對照組治療基礎上加用大柴胡湯合小陷胸湯(藥物組成：柴胡 24 g，黃芩 9 g，黃連 6 g，姜半夏 12 g，炒枳實 15 g，全瓜蔞 15 g，連翹 30 g，白芍 15 g，大黃 9 g，干姜 3 g，大棗6枚)。中藥飲片均來自昌吉州中醫醫院中藥房，由煎藥室統一煎制，每袋 150 mL，每次1袋，1日兩次，早晚餐前半小時溫服。7 d為1個療程，兩組治療1個療程后予以比較。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床肺部感染評分(CPIS評分)[10]該評分是一項綜合了臨床、影像學和微生物學標準等來評估感染嚴重程度，預測患者使用抗菌素時應該是調整或者停止的評分系統，評分越高提示病情越重，最高評分為12分，當評分≤6分時可以考慮停用抗菌素。所涉及到的指標有7項，包括體溫、血白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養。因此，臨床觀察中對兩組SAP患者分別記錄治療前、治療7 d后的上述7項指標，計算CPIS分值。

1.5.2 炎癥相關指標 記錄SAP發生后治療前、治療7 d后血白細胞、C反應蛋白、中性粒細胞百分數指標變化。

2 結果

2.1 兩組CPIS評分及體溫恢復正常時間比較 兩組治療前CPIS評分比較差異無統計學意義，具有可比性；治療7 d后，對照組與觀察組CPIS評分、體溫恢復正常時間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別例數CPIS評分/分治療前治療后體溫恢復正常時間/d對照組366.81±1.456.61±1.40?3.06±1.39觀察組366.86±1.204.94±1.22?Δ2.03±0.97Δ

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，ΔP<0.05。

2.2 兩組炎癥相關指標比較 兩組在治療前血白細胞計數、C反應蛋白、中性粒細胞百分數比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療7天后，兩組上述指標均較治療前顯著降低(P<0.05)，說明兩種治療方法均有效。治療后對照組與觀察組比較，觀察組白細胞計數、中性粒細胞百分數改善更顯著(P<0.05)，C反應蛋白水平改善則差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數 白細胞計數/×109/L C反應蛋白/mg/L 中性粒細胞百分數/% 治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3612.69±4.0611.26±3.64?43.61±25.6842.31±26.75?86.22±9.4972.89±7.20?觀察組3612.89±3.559.29±2.90?▲44.94±26.8341.03±23.36?86.81±7.13 67.44±11.41?▲

注：與同組組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

3 討論

研究發現SAP的發病及預后與患者年齡、意識狀態、心臟基礎病、有無糖尿病、是否機械通氣、鼻飼飲食、應用抗菌藥物等因素有關[11-12]。因此，臨床中我們在抗炎、化痰、營養治療、呼吸支持等基礎治療的同時進行CPIS評分，旨在減少不必要的抗菌藥物使用。本次研究結果顯示：通過上述基礎治療，CPIS評分分值、血白細胞計數、中性粒細胞百分數、C反應蛋白均有不同程度的降低，說明常規西醫治療的有效性。而聯合辨證使用中藥湯劑后，中西醫結合治療組較西醫治療組對比能夠顯著降低CPIS分值、縮短體溫恢復正常的時間，白細胞計數及中性粒細胞百分數也有顯著降低。可見，中西醫結合治療具有協同作用，能夠有效改善患者臨床癥狀，緩解患者病情，減少抗菌素用量，從而有效減少長期使用抗菌素帶來的副作用。

祖國醫學無與卒中相關性肺炎匹配的中醫病名，依臨床癥狀，可將其歸屬于中醫“咳嗽”“喘證”“肺熱病”等肺系疾病范疇。中醫認為肺為“華蓋”，為“嬌臟”，外邪侵襲首先犯肺，風、痰、熱、瘀等致病因素作用于肺，致肺氣宣降不利，升降失常，肺氣上逆而致咳、喘的發生；肺與大腸相表里，肺失肅降，津液不能下達，腸失滋潤，或濕熱蘊結大腸，氣血受阻，傳導失職致便秘發生。臨床觀察發現SAP以痰熱腑實、痰熱郁肺、痰濕蘊肺等實熱型者居多，與宋蘋等[13]通過對SAP中醫臨床特點歸納總結后得出SAP中醫基本證型以痰熱壅肺實熱證為主的研究結果不謀而合。故方選大柴胡湯合小陷胸湯治療，大柴胡湯中柴胡、黃芩和解少陽，枳實、大黃內瀉熱結，芍藥助柴胡、黃芩清肝膽之熱，合枳實、大黃治腹中實痛，半夏和胃降濁止嘔，生姜、大棗助半夏和胃止嘔、調營衛、和諸藥；小陷胸湯中全瓜蔞清熱潤燥、滌痰散結，黃連苦寒泄熱除痞，半夏辛溫化痰散結。兩方合用，共奏和解少陽、內瀉熱結、清熱滌痰之功。

現代研究表明[14～16]，大柴胡湯中的柴胡對中樞神經系統有明顯的鎮靜、鎮痛、解熱、降溫、保肝、利膽、免疫調節作用；黃芩可穩定肥大細胞膜、減少或抑制炎性介質釋放，與大黃、芍藥、半夏、生姜共具抗炎、抗菌、抗病毒作用，其中大黃還可調節胃腸功能、半夏可鎮咳、鎮吐、抗潰瘍；大棗能夠提高體內單核-巨噬細胞系統的吞噬功能，有免疫興奮、抗氧化、清除氧自由基等作用。小陷胸湯中的黃連具有抗菌、抗內毒素、抗病毒、增強免疫力、解熱、抗潰瘍、降血糖、解毒作用；瓜蔞中提取的總氨基酸具有良好的祛痰作用，對多種致病菌均有抗菌作用，可提高機體耐缺氧能力[16]。兩方合用，可有效調節胃腸功能，改善食物反流、消化不良等癥狀，能夠增強免疫應答，促進細胞的增殖與分化、抑制炎性因子，起到抗炎、抗菌、抗病毒作用；同時還具有改善血脂、保護心肌缺血再灌注損傷的心肌細胞，保護血管內皮細胞、抗肺間質纖維化及鎮靜安神作用。

綜上所述，諸多臨床研究表明，中醫藥對SAP的治療療效確切，但對其辨證治療尚未形成統一規范，因此，如何辨證選方仍是下一步臨床需要深入研究的問題。