音樂療法治療腦卒中的進展與展望

孔翎宇，高漢義, ，高 強，王向前，王 瑩，張 琪

1.濰坊醫學院康復醫學院，山東 濰坊 261053

2.濰坊醫學院附屬醫院康復醫學科，山東 濰坊 261031

音樂療法作為一種新興的治療手段，因其具有多學科理論和實踐基礎，適用人群廣泛且治療風險低，目前已逐漸應用于中樞神經系統疾病的臨床治療[1-3]。音樂療法通過系統化干預，在中樞神經系統的改建和重塑中發揮著積極的作用，能夠加速中樞神經系統疾病患者的康復進程[4]。國內外報道音樂療法治療腦卒中患者的案例也不斷增多，具體的治療方式各有不同。本文對音樂療法治療腦卒中的最新進展進行綜述，并對未來發展進行展望。

1 音樂療法的起源

世界范圍內音樂療法的歷史悠久。西方音樂療法的歷史可追溯至公元前600 年的古希臘時期，當時在特定的場所有專職人員通過詠唱圣歌的方式為情緒紊亂的患者提供治療。亞里士多德和柏拉圖認為音樂對調節情緒有著重要的作用，奧雷利安努斯強調應對治療精神狂躁患者所使用的音樂進行慎重選擇。因此，一般認為采用音樂療法的先驅者是古希臘人[5]。

音樂療法作為一種非藥物治療手段，已獲得越來越多的認可。第二次世界大戰后，音樂家為飽受戰爭創傷的軍人演奏樂曲，撫慰了軍人的情緒，產生了積極的影響。醫療領域對音樂療法有了日益增多的專業需求，音樂療法自此正式進入醫療領域。1944 年，美國密歇根州立大學創建了世界上第一個音樂治療學位項目。隨后，由美國政府創立的美國國家音樂治療協會（National Association for Music Therapy）和美國音樂治療協會（American Association for Music Therapy）為音樂療法的發展帶來了深遠的影響[6-7]。

相較于國外音樂療法的發展，中國音樂療法的系統性發展時間并不長，但中國采用音樂治療疾病的歷史卻十分悠久，甚至最早可追溯至數千年前的原始社會?！饵S帝內經》首次將五音引入醫療領域?！鹅`樞·五音五味》詳細描述了如何采用宮、商、角、徵、羽5 種不同的音節治療疾病，同時基于陰陽五行學說將五音與人體的五臟五志進行有機結合，創立了中醫學獨特的音樂療法，逐漸發展成中醫音樂療法[8]。1988 年，中國開始設立音樂治療專業，此后又成立了中國音樂治療學會（Chinese Music Therapy Association），上述舉措促進了五行音樂療法理論的系統化，為推動中醫音樂療法奠定了基礎，加速了中國音樂治療事業的發展[1]。

2 音樂療法的定義和分類

2.1 音樂療法的定義

音樂療法是一門涉及醫學、心理學和物理學等諸多學科的新型邊緣交叉學科。不同的音樂治療組織采用不同的解讀方式，基于不同的分析角度，各自確立了音樂療法的定義。作為中國音樂治療學的創始人，張鴻懿教授認為音樂療法以心理治療的理論和方法為基礎，應用音樂特有的生理和心理效應，使求治者在音樂治療師的共同參與下，通過專門設計的音樂行為，經歷音樂體驗，從而達到消除心理障礙、恢復或增進身心健康的目的[9]。美國音樂治療協會將音樂治療定義為“音樂治療是根據臨床醫學和循證醫學要求進行的音樂干預，通過制定個性化治療方案，在音樂治療師的指導下實現最終的治療目標”。目前，國內外公認的是美國著名音樂治療學家Bruscia 的觀點，即“音樂治療是一個系統的干預過程，在這個過程中，治療師利用音樂體驗的各種形式，以及在治療過程中發展起來的、作為治療動力的治療關系，幫助被幫助者達到健康的目的”。

通過回顧近年來國內外已經發表的有關音樂療法的臨床案例，可以發現音樂療法與臨床治療的關聯日益密切，越來越多的臨床研究證實音樂療法可以通過共振以及音調的調節等方式，對患者的神經系統產生影響，進而發揮積極的治療作用[6]。已有許多研究揭示了音樂療法的治療機制，使其定義不再僅僅局限于傳統的心理學領域，而是得到了不斷地更新與拓展。

2.2 音樂療法的應用形式分類

音樂療法的應用形式主要包括被動式音樂療法、主動式音樂療法、即興式音樂療法、結合式音樂療法。

2.2.1 被動式音樂療法

被動式音樂療法又被稱為接受式音樂治療，是中國目前采用的音樂療法的主要應用形式。通過讓患者收聽經個體化篩選的音樂，讓患者在音樂刺激下實現潛意識的調動，并在治療師的指導下，讓患者通過聯想或想象，重新認識自我，從而達到平衡心理障礙、消除精神疾病的目的[10]。

2.2.2 主動式音樂療法

主動式音樂療法又被稱為參與式音樂治療?；颊咄ㄟ^直接參與音樂活動，在演唱或表演的過程中完成治療。通過這一參與過程，不僅可以改善患者的行為障礙，還可以幫助患者抒發個人情感，促進與周圍人群的交流，改善人際關系，對其重返社會具有積極的推動作用。

2.2.3 即興式音樂療法

即興式音樂療法是國外常用的音樂治療方式，包括音樂心理劇和奧爾夫即興創作法等。在治療師的引導下，患者通過隨心所欲地演奏樂器，釋放個人情緒，并在演奏中強化肢體的協調性。在這一演奏過程中，可以幫助患者培養良好的心理素質，提高其心理機能，充分發揮其心理潛力[11]。

2.2.4 結合式音樂療法

結合式音樂療法是在綜合音樂的自身特點后，將音樂與特定療法相結合而產生的特殊治療方式，例如音樂電療法和音樂聲波循經按摩療法，或者將音樂療法與其他療法相結合，通過聯合治療以實現最佳療效，例如音樂運動療法綜合了運動療法和音樂療法2種治療手段，取得了良好的臨床治療效果[12]。

3 音樂療法治療腦卒中

3.1 音樂療法對中樞神經系統的作用機制

目前認為，音樂產生的共振是音樂治療的關鍵，共振包含了臟器與細胞的振動。當音樂產生的共振與人體臟器正?；顒又挟a生的振動一致時，便會帶來積極的影響，有助于維持人體內環境的穩定[6]。朱鏞連[13]認為，腦的可塑性與腦部不同部位分泌的神經遞質之間存在著密切的聯系。人體不同部位對共振的敏感度存在差異，中樞神經系統對共振的敏感度較高。因此，音樂對中樞神經系統的刺激能夠使患者產生強烈的情感反應，即“寒顫”感，觸發紋狀體中多巴胺的定向釋放，使中樞神經系統病變患者獲得積極的情緒收益，改善其認知功能，同時相應地調節兒茶酚胺和細胞因子的分泌。不僅如此，心率、呼吸、腦部血流供應以及其他激素（例如皮質醇和催產素）的分泌水平也會得到相應的調節，從而促進神經系統的改建和重塑[13-16]。

《靈樞·五音五味》認為百病生于氣，止于音。其中，“氣”不僅指情緒，還指五臟之氣，即利用特定的音樂，通過音樂與五臟之間的互動和共鳴，對人體之氣進行調節和疏導，實現健運臟腑、調理氣血、舒暢情志的治療目的[17]。由此可見，傳統中醫學對音樂療法的治療原理已有了一定的認識，并已嘗試從五音之中尋找與臟器之間存在最佳共鳴的音調，對患者進行治療。

3.2 腦卒中患者的功能障礙與音樂療法

腦卒中患者的功能障礙主要包括運動功能障礙、感覺功能障礙、認知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙以及心肺障礙等。腦卒中作為中樞神經系統的常見疾病，其高致殘率的特點使得大部分患者長期遺留一定的功能障礙，對其生活質量帶來嚴重的影響。同時，腦卒中的發生并非孤立，常伴有其他并發癥的發生，這使得腦卒中的治療和康復更加復雜[18-19]。HOLMES[20]采用靶向音樂療法治療腦卒中等神經系統疾病，以幫助改善患者的功能缺失，在音樂治療過程中獲得強化的人體功能會延續至正常生活中。朱春梅等[21]采用音樂療法治療腦卒中患者取得了較好的臨床療效。無論是現代西方醫學，還是傳統中醫學，采用音樂療法治療腦卒中功能障礙的研究均證實，將音樂療法應用于腦卒中治療是切實可行且有效的。

3.2.1 音樂療法對腦卒中患者上肢功能的改善作用

出現肢體功能障礙的腦卒中患者，其上肢功能受損表現較下肢更為顯著，且上肢對治療的敏感度相對較低，這與手部神經的分布密集以及主導精細運動有關，因此上肢功能的康復已成為腦卒中康復的重點和難點[22-24]。

目前，對于腦卒中患者上肢康復采取的干預措施主要包括中樞神經干預和外周神經干預2 類。李晁金子等[25]將30 例腦卒中患者分為治療組和對照組，2 組患者均接受常規治療，治療組患者同時接受主動式音樂療法；結果顯示，治療后2 組患者的簡易上肢功能檢查（Simple Test for Evaluating Hand Function，STEF）評分均較治療前提高，且治療組的STEF 評分增加幅度更大。李晁金子等[25]認為，外周神經干預策略中的改良強制性運動療法（modified constraint-induced movement therapy，MCIMT）和生物反饋療法分別借助運動訓練和外界刺激對患者的運動功能和協調性進行改善，而主動性音樂療法則兼顧了2 者的優點。梅娜[26]將60例腦卒中患者隨機分為常規組、改良組和聯合組，其中常規組患者接受常規治療，改良組患者接受改良強制運動療法，聯合組患者在接受改良強制運動療法的基礎上聯合音樂療法，結果顯示聯合組和改良組患者上肢功能的Fugl-Meyer 運動功能評分和Barthel 指數均高于常規組，其中聯合組優于改良組，由此認為改良強制運動療法聯合音樂療法可以顯著改善腦卒中患者的上肢功能。TONG 等[27]對30 例腦卒中患者采用音樂支持療法，發現在接受4 周治療后，音樂組患者完成Wolf 運動功能測試量表的時間和動作質量均顯著優于靜音組，且音樂組患者大多可以獨立地完成演奏任務，由此說明在運動訓練中加入適當的音樂干預可以進一步增加治療獲益。屈菲等[28]采用針刺療法聯合體感音樂療法（針對性地播放五行音樂），發現接受聯合治療的腦卒中患者的上肢改良Ashworth 量表評分顯著降低，由此證實針刺療法聯合體感音樂療法可以降低腦卒中患者上肢的肌張力，并提高其上肢運動功能。

3.2.2 音樂療法對腦卒中患者下肢功能的改善作用

大多數腦卒中患者存在步行功能障礙，主要表現為步速減慢以及步態-空間參數異常[29]。音樂療法中的節奏性聽覺刺激（rhythmic auditory stimulation）對于改善步態有其獨特的作用。施磊等[30]對步態訓練聯合節奏性聽覺刺激改善腦卒中患者步態的作用開展了Meta 分析，發現步態訓練聯合節奏性聽覺刺激可以增加患側步長和步幅，提高步頻和步速，并且改善步態對稱性，相較于單純的步態訓練，可以獲得更為顯著的治療效果。CHA 等[31]將20 例慢性腦卒中患者隨機分為2 組，分別接受節奏性聽覺刺激治療和常規步態訓練，結果顯示節奏性聽覺刺激治療組患者的患側步幅和患側支撐相均有顯著改善（P＜0.05），Berg 平衡量表評分和腦卒中專用生活質量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale）評分均有顯著提高。趙秋云等[12]采用音樂運動療法對32 例腦卒中患者進行治療，結果發現音樂運動療法組患者的Holden 步行功能分級顯著提高，并且200 m 步行測試后的Borg 疲勞量表評分低于運動療法組，證實音樂療法在改善步行能力的同時，還具有調節患者主觀疲勞感的作用。鄧鳳[32]將五行音樂中的的徵調應用于腦卒中患者的治療，在患側膝關節屈伸且發生最大等長收縮時，對主動肌和拮抗肌的積分肌電（integrated electromyography）值進行分析，并計算協同收縮率（co-contraction ratio）；結果發現，在最大等長收縮時，主動肌的積分肌電值增加，而協同收縮率下降，其中積分肌電值與主動肌的肌力呈正相關，協同收縮率與肌肉痙攣程度呈負相關，由此證實徵調音樂不僅能夠促進腦卒中患者下肢運動功能的恢復，對肌肉痙攣也具有一定的緩解作用。

3.2.3 音樂療法對腦卒中患者言語功能的改善作用

失語癥是腦卒中的常見并發癥，與大腦語言中樞受損密切相關。根據大腦損傷部位的不同，患者常伴有不同程度的言語表達和閱讀書寫能力的下降。傳統觀點認為，語言的處理中樞與音樂的處理中樞是相互獨立的，但近期研究表明神經中樞對語言的處理不僅局限于Broca 區和Wernicke 區，與音樂處理區域產生重疊的其他區域也會發揮作用。國內外研究發現，對受損的語言符號系統采用適當的聽覺刺激，可以有效地促進患者語言功能的恢復，由此證實音樂療法對失語癥具有一定的改善作用[33-35]。章麗雅[36]在言語訓練的基礎上，對治療組患者實施介入主動式及被動式音樂療法，并在治療后1 個月和3 個月時對患者的失語商（aphasia quotient）進行評估，結果顯示言語訓練聯合音樂療法的遠期療效更優。RAGLIO 等[37]對慢性期腦卒中失語患者進行分組治療，其中治療組患者接受即興式音樂療法，結果發現即興式音樂療法對患者的言語功能具有一定的改善作用，證實腦卒中引發的失語癥即使進入慢性期，也可以通過音樂療法緩解失語癥的癥狀。

在中醫五行音樂療法中，徵調音樂屬火通心，可以促進人體的氣機上行，補心氣，通血脈，活絡祛瘀，改善臟腑功能，有助于語言功能的恢復。張虎等[38]聯合針灸和五行音樂療法，發現可以提高腦卒中患者的自發言語能力、理解能力和復述能力，由此認為徵調音樂對失語癥有著積極的治療作用。蔡麗嬌[39]的研究也證實在失語癥的聯合治療方案中，采用徵調音樂較西洋音樂可以取得更加顯著的療效。

3.2.4 音樂療法對腦卒中患者認知功能的改善作用

認知障礙會對腦卒中患者的生活質量帶來廣泛的不良影響，包括記憶力衰退、注意力下降以及學習功能減退等，部分患者還會出現自理能力的下降，因此改善認知功能是腦卒中康復的重要內容之一。音樂療法是一項新的康復治療技術，旨在通過音樂調節神經興奮性和人體內循環，從而發揮治療作用，幫助恢復患者的認知功能[40]。針對音樂療法治療認知障礙，FOTAKOPOULOS 等[41]開展了一項前瞻性研究，結合語言指導和持續性視覺演示，在音樂背景下對患者進行團體訓練，并在訓練結束后采用簡易智力測試量表對患者的認知水平進行評估，結果證實在有聲環境和體感性音樂背景下，腦卒中患者的認知功能有顯著改善。施伯瀚等[42]在常規康復的基礎上，對單側忽略腦卒中患者綜合采用多種音樂治療方式，并采用凱瑟琳-波哥量表（Catherine Bergego Scale）對單側忽略程度進行評估，結果顯示患者的空間認知能力獲得了顯著的改善。

3.2.5 音樂療法對腦卒中患者情緒障礙的改善作用

腦卒中患者常會發生情緒障礙，嚴重者可出現抑郁，但易被其他功能障礙引發的臨床癥狀所掩蓋而導致漏診。有研究證實，腦卒中后使用抗抑郁藥對預防抑郁的發生或改善抑郁癥狀無顯著效果，但音樂療法在改善情緒方面具有獨特的優勢[43]。JUN 等[44]證實音樂運動療法可以同時改善腦卒中患者的肢體功能和情緒水平。鄒慧華等[45]對五行音樂療法介入治療研究進行Meta 分析，結果顯示五行音樂療法在一定程度上可以改善腦卒中患者的焦慮和抑郁情緒。

4 小結與展望

4.1 音樂療法在臨床應用中存在的問題

目前，國內外采用音樂療法治療腦卒中的病例報道及其病例數已不少，大多數臨床醫師對音樂療法的作用機制及療效持肯定態度，但在實際治療中也存在一定的問題。ELSNER 等[46]認為，病例選擇以及采取的訓練方式及訓練精度均會影響音樂療法的治療效果，因此研究人員應對音樂療法的介入方式和時機進行詳細的描述。MAGEE 等[3]指出，迄今為止已發表的研究所提供的證據的質量，尚無法為音樂療法的臨床療效提供足夠的支持。此外，大部分的國內外研究均聚焦于音樂療法對于改善某一種功能障礙的療效，而未對音樂療法的不良反應進行論述。由于目前尚未完全闡明音樂療法的機制以及研究設計的不足，因此阻礙了音樂療法在臨床上的進一步應用。KAMIOKA等[4]認為，今后的音樂療法研究應注重于評估其遠期效應、音樂干預的共識、劑量-效應關系、音樂療法的成本以及音樂療法檢查項目的開發等。

4.2 音樂療法的展望

從臨床治療的角度來看，在神經系統疾病的常規治療中聯合音樂療法，能夠取得更為積極的療效。隨著研究的不斷深入以及理論的不斷完善，有望建立規范的音樂療法模式，使其成為臨床處理神經系統損傷性疾病的常規方法之一。隨著中國社會老齡化程度的加劇以及各種慢性病負擔的日益加重，基層醫療機構需要有簡單可行的長期治療方法。鑒于音樂療法的成本低廉，受環境的限制較小，且易于實施，因此在社區-家庭康復模式中，是一種值得推廣的康復治療手段。