康復操配合當歸四逆湯的臨床運用淺析

龔菊香，湯其書

（四川省自貢市中醫醫院，四川 自貢 643000）

康復操是中醫護理方案特色康復指導,為患者提供中醫藥特色健康指導是醫務人員職責,足部操是2014年國中醫藥醫政管理便函[2014]24號,關于印發促脈證(陣發性心房顫動)等20個病種中醫護理方案(試行)的通知,消渴病痹癥(糖尿病周圍神經病變)中醫護理方案中的康復指導,適用于糖尿病神經或血管病變有足部麻木、發涼等不適者可每天做5分鐘足部操。頸康復操是中醫特色康復鍛煉操,根據項痹病中醫護理方案幾種功能鍛煉方法綜合編制,可改善頸椎病患者循環起到通經活絡。當歸四逆湯是《傷寒論》厥陰病篇方，主治陽氣不足而又陰血虧虛，手足失溫失養而導致的四肢厥冷之證。351條云：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。四肢為諸陽之本，陽氣不足，四末失其溫養，故手足厥寒，脈細欲絕血虛而又經脈受寒，血脈不利之故。正如成無己云“手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末，脈細欲絕者，陰血內弱，脈行不利”。 人體陰精，陰血，陽氣運行周身，在外溫養營養四肢末梢，在里溫養營養五臟六腑，陰精陽氣運行周身如環無端，就叫陰陽氣相順接。若陰精陽氣的不足或病理產物的阻滯，或氣機疏泄的失調均可導致陽氣陰精不能外達手足，即陰陽氣不相順接，則可發生厥證故以當歸四逆湯溫經散寒，養血通脈。當歸四逆湯應抓住三個特點：一是血虛，二是畏寒，三是疼痛。只要認準三個主證，采用足部操與當歸四逆湯配合其在臨床的運用十分廣泛。

1 用于糖尿病周圍神經病變

糖尿病周圍神經病變是在糖尿病的基礎上發展而來。其病機的演變初為陰虛燥熱漸為氣陰兩傷，病程日久，氣虛無以推動血脈運行而成瘀。另一方面，陰虛血少，血行不暢亦為瘀。氣虛不化津，津停而生痰，燥熱灼津，液縮痰凝，痰瘀互結。久病傷陽，陽氣不布，溫煦不足，經脈失養，為本虛標實之侯。其病理改變以痰瘀為關鍵，痰瘀形成復又阻礙氣血的運行，陽氣的敷布。氣血不營，陽氣不達，經脈的營養溫煦進一步下降，虛實互見，病情日重，遷延難愈。足部操與當歸四逆湯溫經散寒，養血通脈往往可以逐漸緩解諸癥。此與糖尿病周圍神經病變常出現的肢體麻木、疼痛、畏寒，于夜間及遇寒時加重十分相似。當歸四逆湯由桂枝湯去生姜加當歸、細辛、通草而成。其方中當歸、芍藥養血和營；桂枝、細辛溫經散寒；炙甘草、大棗補中益氣；通草通行血脈，諸藥和用，養血散寒，溫通經絡。實驗表明，方中當歸、芍藥、桂枝均有擴張血管，改善血液循環，增加器官和末梢血管供血。細辛具有抗菌，抗過敏，強心，擴張血管，鎮靜，鎮痛等作用。通草具有利尿，改善微循環，增強機體抗病能力等作用。本方的藥理實驗研究證實，家兔灌服當歸四逆湯后，可使兔耳小血管擴張充血，血管數目明顯增多，作用維持時間長久，表明本方具有擴張末梢血管，改善微循環的功效，從而使周圍神經組織得到充分的營養供給。用當歸四逆湯治療糖尿病周圍神經病變患者，結果顯示，患者肢體疼痛、麻木等癥狀明顯減輕，同時，反映血流變的多項指標有不同程度的改善，證明當歸四逆湯具有較好的臨床療效。臨床體會到方中桂枝、細辛、通草必不可少，且用量不必拘泥原方，可適度增加，以求顯效。可于方中加用活血化瘀之品如丹參，三七，桃仁以及搜風通絡之蜈蚣，地龍等以促進療效。

病例一：吳某，男，64歲，2型糖尿病史10年，一直服用瑞格列奈，二甲雙胍等藥，糖化血紅蛋白波動于6～8之間，患者拒絕使用胰島素。血壓正常，肝功腎功正常，尿蛋白（—）。近3月來，患者常感雙下肢局部皮膚麻木，疼痛，同時伴有皮膚表面潰瘍.，足趾端冷等，舌淡紅，苔白，脈沉細，給予足部操。處方：當歸四逆散加味，當歸20克、桂枝20克、白芍15克、大棗15克、細辛6克、通草10克、丹參15克、蜈蚣兩條，制附片20克，四劑后，趾端冷及麻木均有改善，守方加黃芪30克，王不留行15克服用20劑后，足部皮膚潰瘍痊愈，麻木疼痛消失。

2 治療頸椎病

頸椎病（神經根型）的臨床表現為頸、肩部疼痛，放射至上肢，常伴手指麻木，肢冷，乏力，夜間疼痛加重等，屬中醫學之“痹證”范疇。多為陽氣虧損，風寒濕邪乘虛客于血脈，致氣血凝澀，脈絡瘀阻不通，筆者常于頸康復操與當歸四逆湯中加溫陽益氣除濕之藥如黃芪、制附子、羌活、雞血藤、葛根以及蟲類藥。

頸椎病（椎動脈型），屬中醫“眩暈”范疇。發作時多以眩暈，四肢厥冷，冷汗淋漓為主證，屬氣血兩虛。陽氣虛，鼓動無力，脈道不暢，至清陽不升，血脈空虛，腦失所養，當歸四逆湯具溫陽益氣，養血通脈之效。臨證時，常于方中加用補肝腎，填精髓之品。頸椎病常有項背強畏風寒之癥，而項背為督脈所過之處，督脈為一身陽脈之所聚，而頸椎骨質的病變多責之于腎，因腎主骨生髓，因此，常于方中加溫補腎陽，益氣填精之品如鹿角膠，淫羊藿，肉蓯蓉等。

病例二，張某、女58歲，因“右肩背麻木疼痛”一月就診，診時，表情痛苦，述右肩及右上臂麻木疼痛，且畏風寒，夜間加重，但右手抬舉不受限，飲食二便如常，曾在我院針灸理療科治療十日，癥狀一度緩解，但不久又復發，癥狀依然，病人十分痛苦，特來診治。舌淡紅，苔薄黃，脈沉細弦緊。此系腎精虧虛，復外感風寒邪氣，導致經絡氣血壅滯，則肌膚麻木疼痛，以當歸四逆散加減治療及頸康復操。當歸20克、桂枝20克、芍藥15克、細辛10克、通草15克、羌活15克、路路通30克，制附片15克、熟地黃20克，鹿角霜20克，雞血藤15克，蜈蚣兩條。每日一劑，藥渣煎水熏洗患肢。一個月后，癥狀明顯減輕，囑其以上方做藥丸再服兩月，病癥至今三年未再復發。

臨床治療四肢心腹諸痛只要屬于血虛寒凝者均喜用當歸四逆湯。如冠心病、下肢靜脈血栓、雷諾氏綜合癥、痛經、慢性隱疹、肩關節周圍炎、皮肌炎等。 目前實驗研究證明當歸四逆湯有擴張血管，改善微循環，降低血液黏稠度，抗凝，抗炎及鎮痛等作用。