新生兒缺血缺氧性腦病的病情觀察及護(hù)理體會(huì)

王 慧

（江蘇省徐州市沛縣人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221600）

HIE是由于各種圍生期如羊水污染、窒息等因素導(dǎo)致新生兒缺氧和腦血流減少或暫停而引發(fā)新生兒的腦損傷，是新生兒時(shí)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1].其病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性功能性神經(jīng)功能缺陷，如腦性癱瘓等、智力障礙等[2]。本文中選取2018年1月～2018年3月我院收治的缺血缺氧性腦病新生兒共39例，為探討適宜的護(hù)理方法，提高臨床的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

選取我科室2018年1月至2018年3月收治符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒39例，男嬰25例，女嬰14例；其中早產(chǎn)兒13例，足月兒26例；合并新生兒肺炎11例，合并新生兒低血糖5例，合并新生兒硬腫癥8例，合并新生兒黃疸8例，合并新生兒顱內(nèi)出血7例；入院時(shí)間在出生后0.5h-7d，體重在1700g-4900g；輕度11例，中度18例，重度10例。本組實(shí)驗(yàn)中除1例重度患兒死亡，1例中度、2例重度患兒因家庭經(jīng)濟(jì)困難自動(dòng)出院外，另外35例患兒全部好轉(zhuǎn)出院。

2 病情觀察

2.1 生命體征觀察

密切觀察患兒面色及口周、呼吸、心率等變化，對(duì)于生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)定的患兒，及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)[3]。新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪少，皮膚嫩薄等，導(dǎo)致新生兒易于散熱，體溫偏低，因而護(hù)理人員應(yīng)每4h測(cè)量患兒體溫1次，尤其是對(duì)早產(chǎn)兒及硬腫癥的患兒，更應(yīng)加強(qiáng)測(cè)量次數(shù)。合并新生兒肺炎的患兒應(yīng)注意觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律，特別要觀察患兒安靜時(shí)的呼吸頻率，聽(tīng)診雙肺有無(wú)呼吸音改變等，若患兒面色蒼白，出現(xiàn)口唇或四肢末梢青紫、鼻翼扇動(dòng)、張口呼吸、點(diǎn)頭樣呼吸，吸氣時(shí)出現(xiàn)“三凹征”、吸氣呻吟、呼吸暫停等說(shuō)明病情危重，應(yīng)及時(shí)搶救。

2.2 顱內(nèi)高壓的觀察

嚴(yán)密觀察患兒的意識(shí)、肌張力、瞳孔的變化，若患兒出現(xiàn)嗜睡、易激惹、腦性尖叫、嘔吐、肌張力改變、瞳孔變大、前囟緊張、隆起，顱縫增寬，則提示有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)遵醫(yī)囑早期予以降顱內(nèi)壓、利尿劑的使用。

2.3 血糖監(jiān)測(cè)

合并低血糖的患兒應(yīng)定時(shí)測(cè)量血糖，注意觀察有無(wú)震顫、多汗、呼吸暫停等情況，有呼吸暫停者及時(shí)處理，保證充足的能量供給，如進(jìn)食不能滿足小兒需要，應(yīng)靜脈給予葡萄糖。在輸液時(shí)應(yīng)注意輸液速度和葡萄糖的濃度，避免造成高滲狀態(tài)及高血糖狀態(tài)。

2.4 24h出入量的記錄

對(duì)于硬腫癥的患兒，要嚴(yán)格控制好出入量，其中奶量、尿量尤其重要。奶量增多可反映患兒食欲好轉(zhuǎn)，能量供給增加。尿量是估計(jì)預(yù)后的重要指標(biāo)，如每小時(shí)尿量小于1mg/kg應(yīng)立即報(bào)告，以防發(fā)生腎衰竭。

2.5 黃疸的觀察

觀察患兒皮膚、鞏膜、大小便的色澤變化，以判斷黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、進(jìn)展速度及程度。注意觀察患兒的呼吸、心率、尿量及吸允力、肌張力、哭聲、精神反應(yīng)、有無(wú)抽搐等變化，預(yù)防貧血及膽紅素腦病的發(fā)生。

2.6 呼吸道分泌物的觀察

應(yīng)注意觀察呼吸道分泌物的性狀、顏色、量及黏稠度等，以及是否伴有羊水、血液、嘔吐物或胎糞的吸入。

3 護(hù)理措施

3.1 保持呼吸道通暢

由于患兒呼吸中樞相對(duì)不成熟，咳嗽無(wú)力，不能有效清除呼吸道分泌物，吸氣、呼吸困難很容易引起窒息、呼吸暫停，加重肺部感染，應(yīng)定時(shí)翻身、拍背，清理干凈口鼻內(nèi)的分泌物，分泌物黏稠不易排出時(shí)，可采用超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰，吸引時(shí)壓力 ＜100mmHg（1mmHg=0.133kPa），每次吸痰時(shí)間不超過(guò) 10 s，防止損傷黏膜。

3.2 吸 氧

根據(jù)呼吸困難及缺氧程度對(duì)患兒采取不同程度的吸氧方式，一般采用頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧。頭罩給氧更有利于血氧飽和度提高，并且要更舒適，病情較重的患兒適用，但持續(xù)吸氧時(shí)間不能超過(guò)6h，氧流量在5-8L/min.鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)足月兒一般氧流量為0.5-1L/min，早產(chǎn)兒及低體重兒流量0.3-0.5L/min，對(duì)于中、重度患兒應(yīng)根據(jù)缺氧程度加大氧流量，維持血氧飽和度在90%-96%之間。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)及時(shí)停止用氧，過(guò)量吸氧會(huì)引起視網(wǎng)膜病變。如缺氧情況無(wú)法改善時(shí)應(yīng)給以持續(xù)氣道正壓吸氧（CPAP）或機(jī)械通氣。

3.3 降低顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜

患兒出生后4h，是綜合干預(yù)防治的最佳時(shí)機(jī)，重度患兒可出現(xiàn)腦干損傷，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑，力爭(zhēng)在 24 h～72 h 內(nèi)使顱內(nèi)壓下降，保持患兒頭高足低位，床頭抬高30 ° ，頭居正中位，勿偏向一側(cè)，以免頸靜脈回流受阻，遵醫(yī)囑給予Vk1、止血敏預(yù)防出血，速尿減輕腦水腫，魯米那控制驚厥。顱內(nèi)出血者，出血停止后給予胞二磷膽堿等腦代謝激活劑。最好選用留置針穿刺，防止加重顱內(nèi)出血。輸液時(shí)要用輸液泵，泵速過(guò)快會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，影響血糖。合并顱內(nèi)出血的患兒還應(yīng)密切觀察意識(shí)、前囟張力、肌張力、有無(wú)驚厥等病情變化，對(duì)于抽搐、易激惹、煩躁不安的患兒，應(yīng)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痙，可于入院2 h內(nèi)給予苯巴比妥治療,使癥狀及時(shí)得到控制。

3.4 注意保暖

新生兒自身體溫調(diào)節(jié)能力差，易受外界環(huán)境影響，體溫過(guò)低會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝功能障礙，需采用暖箱、輻射臺(tái)等復(fù)溫。合并硬腫癥的患兒復(fù)溫時(shí)要循序漸進(jìn)，將患兒置于30 °的暖箱中，每小時(shí)提高0.5-1 °，不超過(guò)34 °，6-12h復(fù)溫達(dá)36 °即可，暖箱不可放在取暖設(shè)備旁或有對(duì)流風(fēng)處，以免影響箱溫。體溫過(guò)高會(huì)加大耗氧量，應(yīng)使患兒體溫維持在36-37 °。一切治療、護(hù)理操作均在箱內(nèi)集中進(jìn)行，盡量減少打開(kāi)箱門的次數(shù)，維持箱溫的恒定。

3.5 喂 養(yǎng)

一般于生后4h開(kāi)始喂養(yǎng)，可先喂葡萄糖水，無(wú)溢乳、無(wú)嘔吐的情況下可開(kāi)始母乳喂養(yǎng)，無(wú)母乳者，應(yīng)按比例予以配方奶。病情較輕者可少量多次喂奶，但不宜過(guò)飽，防止嘔吐和誤吸；患兒病情重時(shí)，可采用鼻飼喂養(yǎng)，喂奶量由少至多，喂奶后抬高床頭30 °，右側(cè)臥位，以利于奶液排空，喂奶前要抽吸胃管，如有殘余應(yīng)延遲喂奶時(shí)間。奶具要定期消毒，預(yù)防感染。喂奶后要記錄奶量，并密切觀察患兒尿量。不能進(jìn)食者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸和脂肪乳，以保證熱量和水分的正常需要。

3.6 預(yù)防交叉感染

新生兒由于機(jī)體抵抗力低下，極易引起感染，所以護(hù)理人員在工作過(guò)程中要嚴(yán)格按照新生兒病房管理要求定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持濕度在55%-65%，每天室內(nèi)紫外線照射30-60min。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生制度。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，盡可能減少一切交叉感染的因素。

3.7 基礎(chǔ)護(hù)理

保持床單清潔、干燥，衣著要采用通氣的棉織布，每天用碳酸氫鈉和生理鹽水清潔口腔2次，大便后要用溫水洗凈臀部，輕輕檫干，避免用力，涂少許紅臀膏預(yù)防紅臀，臍部每天用碘伏消毒一次，保持臍帶包干燥，避免尿液浸濕，定時(shí)更換體位，預(yù)防體位性水腫。

3.8 健康教育指導(dǎo)

作為醫(yī)務(wù)工作者，積極治療的同時(shí)，要學(xué)會(huì)對(duì)家長(zhǎng)焦躁的心理進(jìn)行疏導(dǎo)。另一方面需要向家長(zhǎng)介紹病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，因本病可留有不同程度的后遺癥，應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)注意患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，定期門診隨訪，做好后期康復(fù)治療的準(zhǔn)備。

近年來(lái),許多學(xué)者對(duì)HIE患兒采用早期監(jiān)測(cè)，早期治療，早期干預(yù)措施以提高治愈率，減少后遺癥的發(fā)生[4]。通過(guò)對(duì)這39例HIE病歷的觀察表明，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密觀察病情，采取有效的護(hù)理措施，對(duì)本病的改善起著明顯的促進(jìn)作用，也是護(hù)理新生兒缺氧缺血性腦病的重要環(huán)節(jié)，值得臨床繼續(xù)探討和推廣。