健康生活，和猝死說再見： 淺談心源性猝死的誘因及預防

葉文濤 王熱華

11月27日凌晨，年輕的臺灣藝人高以翔在浙江衛視《追我吧》錄制節目時突然暈倒、心跳停止，在現場經過十多分鐘的心肺復蘇后進一步送往醫院救治，不幸的是，年僅35歲的他還是離開了我們，最終的死因確認為心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)。眾所周知，高以翔的身材比一般人魁梧，身高達195 cm，并且從小就喜歡運動，那又是什么原因導致了他的猝死呢？

據悉，節目組錄制從早間8點半左右開始，到事件發生時，節目組嘉賓已經參與了近17 h的排練，錄制節目包括梅花樁、飛檐走壁、徒手爬高樓等一系列高強度的動作，無疑長時間、高強度的工作量是導致高以翔死亡的重要原因之一。高以翔的這種死亡按照世界衛生組織(WHO)國際心臟病學家的說法也叫作運動性猝死。無獨有偶，就在今年10月份，也有2名半馬選手永遠離開了我們。運動性猝死不僅發生于運動員，也發生于普通的健身者中，正如大家可能都聽聞過許多關于夜跑猝死的事件。白天工作繁重，夜間大強度訓練，這無疑會進一步加重心、肺的負擔，從而加速猝死的發生。運動性猝死主要與心腦血管疾病相關，其他因素也可以引起猝死，但不多見，包括中暑、體能消耗過度、濫用藥物等，其中SCD是運動性猝死的主要原因。

世界衛生組織(WHO)關于猝死的定義：平時健康或者貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內，因自然疾病而突然死亡即為猝死。研究表明，75%的猝死事件為SCD，其指在急性癥狀發生的1 h后發生的以意識喪失為特征的、由心臟原因導致的自然死亡。根據2009年11月中國衛生部心血管病防治研究中心發布的信息顯示，中國居民SCD發生率約為41.84/100 000，每年SCD總人數高達54.4萬，這意味著每天將近有1490名患者死于SCD，即每分鐘有1人發生SCD，人數之多居世界各國之首，然而SCD搶救的成功率不足1%，“它”留給我們的時間少之又少。

SCD發病機制主要與人體內環境、心室除極及復極異常有關。SCD主要發生在有器質性心臟病的患者中，最常見病因是冠心病，占比高達80%，其中約75%的患者有心肌梗死病史。其他病因例如擴張型心肌病、肥厚型心肌病及致心律失常性右室心肌病等心肌病占SCD的10%～15%[1]，是冠心病易患年齡前(<35歲)SCD的主要原因。此外，一些非器質性病變，如長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等離子通道病導致的室速或室顫等一系列惡性心律失常均為SCD的病因。

1 危險因素

SCD常見的危險因素包括不可改變因素如年齡、性別、猝死家族史，可改變因素如高血壓、糖尿病、負面情緒刺激、肥胖、吸煙、酗酒、睡眠呼吸暫停綜合征以及嚴重電解質紊亂等。該病發病年齡峰值位于45～75歲，猝死風險隨年齡的增長而增加。在Framingham研究中，發現SCD存在性別差異，男性SCD風險在任何年齡段均高于女性，并且在年輕及中年人群中，男性SCD發生率是女性的4～7倍；女性心臟事件的發生年齡晚于男性10～20年，這與兩性之間性激素的差異密切相關[2]。研究表明，10年的吸煙史可使猝死風險增加2～3倍[3]，這可能與煙草中尼古丁直接作用于冠狀動脈和心肌，造成冠狀動脈痙攣和心肌受損有關。體重增加及肥胖(BMI≥28)與猝死的發生也密切相關。患有嚴重睡眠呼吸暫停綜合征者，夜間的猝死風險明顯增加。近年來，從媒體報道的“馬拉松猝死事件”中，我們也認識到劇烈活動與低水平的運動相比，猝死風險明顯增加，高出17倍之多。

2 心源性猝死的誘因

2.1 精神刺激

當人們遇到重大變故時，情緒的刺激會通過影響大腦皮層、興奮心血管中樞和縮血管中樞，使交感—腎上腺素神經張力增大，導致血漿中兒茶酚胺濃度升高，從而使心率加快、血管收縮和血壓升高；高濃度的兒茶酚胺作用于心肌細胞，可導致心律失常，嚴重者發生SCD。當精神刺激與SCD的基礎病因(冠心病、心肌病、離子通道病等)相互疊加，產生蝴蝶效應，嚴重時可導致死亡。另外，既往無器質性心臟病，情緒劇烈波動可能會引起應激性心肌病，這可能也是引起SCD的潛在誘因之一。

2.2 過度勞累

在當今社會背景下，生活壓力、工作壓力、學習壓力使很多人不堪重負，身體長期處于亞健康的狀態，這種亞健康會引起身體潛藏的疾病急速惡化，不少年輕人因過度勞累誘發猝死。

2.3 排便困難

飲食不規律、精神焦慮、長期久坐等不良習慣常會導致排便習慣改變，甚至便秘，排便不通暢時，人們會用力排便，使心臟負荷明顯增大，而且排便時屏氣過度也會使血壓升高，嚴重者會發生心力衰竭、主動脈夾層、心肌梗死后心臟破裂、腦出血等危及生命的情況。

2.4 嗜酒

飲酒是引起心臟性猝死不容忽視的因素。高濃度的酒精一方面影響心肌的能量代謝，另一方面還能影響心肌細胞膜的穩定性, 導致心肌損傷, 而產生心律失常, 嚴重者可導致SCD。

3 心源性猝死的警示癥狀

從年輕藝人高以翔、瑞金醫院麻醉醫師江金健以及湘雅醫院副教授肖育眾等猝然離世的悲痛中，我們發現SCD似乎毫無預兆，但細細品來，也是有跡可循的。據統計，約51%的猝死患者數周及數月前有警示癥狀[4]，其中以胸痛最為常見，再者為呼吸困難，之前有過警示癥狀的患者，93%的人在猝死前24 h內警示癥狀會反復發作。胸痛反射至左肩、左下頜、左頸部、手臂及手指麻木感，高度提示心肌缺血，若持續時間>30 min，休息或舌下含服速效救心丸后疼痛不緩解，則高度提示心肌梗死；不定期能感覺到心臟不規則搏動，有時表現為心動過緩，甚至心搏停止導致腦供血不足發生暈厥，則高度提示可能為嚴重的心律失常；長期的睡眠不足、睡眠中被憋醒以及沒有進行運動卻突然大汗淋漓，這些都是心臟病發作前信號。

有上述警示癥狀的人群，若同時伴有“三高”(原發性高血壓、高血糖、高脂血癥)、冠心病、猝死家族史、肥胖等危險因素者，同時在日常生活中工作緊張壓力大、久坐不動、精神緊張等，應盡早就醫，完善12導聯心電圖、24 h動態心電圖、心率變異性檢查、心臟彩超、冠脈CT、冠脈造影甚至基因檢測等相關檢查，綜合上述信息，臨床醫生可評估發生心臟驟停/SCD的危險性。在心臟超聲檢查中，心臟大、心肌肥厚、射血分數<40%的患者是SCD的高危人群，應特別予以重視。對于QT間期延長綜合征、致心律失常性右室心肌病等具有遺傳傾向猝死高風險疾病，建議進一步進行基因檢測，并且相關的家庭成員也有必要進一步接受基因咨詢。對于不明原因心搏驟停的幸存者，冠脈CT或有創的冠脈造影可用于明確診斷缺血性心臟病，并指導其是否進行進一步治療。

4 心肺復蘇

基于中國國情，目前全民心肺復蘇普及率低，急需提高公眾的急救意識，加強知識普及和技能培訓，從而進一步提高心臟驟停的生存率。心臟驟停的現場救治措施主要包括心肺復蘇和自動體外除顫儀的使用(一種便攜式的醫療設備，可以診斷特定的心律失常，并且給予電擊除顫，是可被非專業人員使用的用于搶救SCD患者的醫療設備)。心臟驟停4～6 min即發生不可逆的腦損害，數分鐘后過渡到生物學死亡，所以對于心臟驟停的搶救應爭分奪秒，一旦發生心臟驟停，應立即進行心肺復蘇和盡早電除顫。主要步驟包括[5]① 識別判斷：確保安全，快速識別心臟驟停、有無自主呼吸及脈搏(10 s內)；② 呼叫、求救：表明身份，尋求現場人員幫助，立即撥打急救120 電話；③ 實施高質量的心肺復蘇，胸外心臟按壓位置在兩乳頭連線的中點，施救者肘關節伸直，雙手平行重疊，垂直胸壁按壓，按壓頻率100～120次/min，按壓幅度5～6 cm；開放氣道，口對口人工呼吸，反復胸外心臟按壓/人工呼吸(30 ∶2)，交替進行；5組心肺復蘇后檢查呼吸脈搏，時間不超過10 s，若未恢復，繼續重復心肺復蘇，盡量減少按壓中斷時間；④ 快速除顫：一旦確診為室顫應立刻除顫，將胸骨電極片置于右鎖骨下方，心尖電極片置于與左乳頭齊平的左胸下外側部，采用雙向波150～200 J、單向波360 J除顫，一次電擊無效繼續進行5組心肺復蘇，必要時再次除顫。

5 心源性猝死的預防

目前SCD已有年輕化的趨勢[6]，如果既往無心臟病史，但偶爾出現乏力、大汗淋漓、心前區不適、甚至胸背部疼痛等癥狀時，切勿麻痹大意，應盡早送醫就診。SCD雖然是突發性的，但多見于器質性心臟病患者，發生前大多有誘發因素。這就要求我們在日常生活中應注意加強在生活、工作、飲食方面的調整, 盡可能將危害降到最低[3]。首先，遇到重大變故時要避免刺激，學會冷靜，盡可能躲開或暫時回避刺激，選擇性地忽視刺激，有意地忽視目前面對的不幸及痛苦遭遇，通過與家人、朋友的深度交流或者是聽一聽音樂、廣播等方式來轉移自己的注意力，盡量減少焦慮、悔恨等心理狀態。其次，在日常生活中盡量避免給自己施加太大的壓力，注意勞逸結合，切莫超負荷運動，讓緊繃的神經得到放松。還可以多參加一些文藝活動，適度的運動是發泄情緒的一種很好方式。再者，改變一些不良的生活習慣，例如戒煙戒酒、避免暴飲暴食，減少熬夜等。在日常生活中合理膳食、少食多餐，增加高纖維食物、新鮮水果和蔬菜的攝入，養成良好的排便習慣，保持大便通暢。對于有冠心病、心肌病及嚴重心律失常等猝死高風險的人群，長期服用藥物及安裝ICD可進一步減少猝死風險[7]。

綜上所述，猝死絕大多數是屬于SCD，常發生于器質性心臟病患者。有部分患者可出現胸痛、呼吸困難等預警癥狀，需要及時就診。但年輕人出現預警癥狀的比例較低，很可能會毫無預兆地猝死。隨著年齡增長、心血管危險因素越積越多，每個人都面臨著更加嚴峻的猝死形勢，尤其是長時間、高強度、長期精神緊張的工作人員(比如醫生、程序員、消防員等)，更需要關注自身健康。