心源性暈厥

張璇 王勁風 王德國 湯圣興

暈厥是全腦灌注不足引起的短暫性意識喪失，其特征是發病迅速、持續時間短、可自發完全恢復[1]。暈厥的發生在一般人群中極為常見[2]，其發病率在10～30歲時較高，隨后降低，而在65歲以后發病率再次達到高峰[3]。根據《2018 ESC暈厥診斷與管理指南》[1]，暈厥主要分為三大類，包括① 反射性暈厥(神經介導性暈厥)；② 直立性低血壓暈厥；③ 心源性暈厥。其中心源性暈厥最為兇險，原因主要包括各種心律失常和器質性心臟大血管疾病。

1 心源性暈厥風險及其評分

心源性暈厥風險較高，Framingham研究顯示，心源性暈厥比其他原因暈厥的死亡風險增加一倍，且比無暈厥者發生心血管事件的風險明顯增加[3]。如果沒有明確證據證明是非心源性暈厥，對于那些在運動期間而非運動后發作的暈厥、與心悸或胸痛有關的暈厥、突然發作且快速恢復的短暫暈厥、仰臥位時暈厥，均應考慮心源性暈厥。而既往心臟病史是心源性暈厥的獨立預測因子，敏感性為95%，特異性為45%[4]。對于已知或懷疑有左心室收縮功能障礙、瓣膜病、左心室流出道梗阻、體表心電圖異常的患者，懷疑肺栓塞的患者，必須排除心源性暈厥；所有具有這些特征的患者，在明確排除心臟病因之前，都不能輕易診斷為暈厥癥狀是由神經介導的。

《暈厥研究評分指南》是鑒別心源性暈厥的診斷評分方法。心電圖異常、心臟病、暈厥前心悸、勞力或仰臥時暈厥、無先兆癥狀、無易感因素和/或無誘發因素是心源性暈厥的預測因素。根據回歸系數的大小，對每個變量進行評分(+4～-1)，經驗證3分以上確定為心源性暈厥的敏感性為92%，特異性為69%[5]。最近，加拿大暈厥心律失常風險評分，被用來預測暈厥患者在急診處理后30 d內發生心律失?；蛩劳龅娘L險，心電圖異常(QRS時限>130 ms，QTc間期>480 ms)、心臟病和無誘發因素均是評估患者心律失?；蛩劳鲲L險的因素；≤0分，患者急診處理后30 d內心律失?；蛩劳鲲L險<1%；1～3分，其風險為1.9%～7.5%；4～8分，其風險為14.3%～22.2%[6]。然而有研究顯示，用這些評分系統和其他風險分層工具預測患者短期嚴重事件的風險，并不比臨床醫生的判斷更準確[7]。

2 心律失常相關性心源性暈厥

心律失常是心源性暈厥最常見的原因，緩慢性心律失常和快速性心律失常均有可能導致暈厥?！?018 ESC暈厥診斷與管理指南》[1]及用于識別高危患者的臨床評分系統均將心律失常作為患者死亡和不良事件的預測因子[5]。心輸出量明顯下降及一些促發因素(如心律失常的類型、心室率、左心室功能、體位及血管代償的充分性，以及突發低血壓誘導的壓力感受性反射[8-9])，均會導致腦灌注不足。

2.1 病態竇房結綜合征

病態竇房結綜合征的特征是竇房結功能障礙，竇房結自律性異常或竇房傳導異常。患者是否會發生暈厥取決于竇性停搏或竇房阻滯RR間期的時長，尤其在房性快速性心律失常突然停止時最常見[8]。

2.2 嚴重的房室阻滯

嚴重的房室阻滯如Mobitz Ⅱ型房室阻滯、高度和完全性房室阻滯，患者心率主要取決于異位起搏點位置，逸搏之前如果出現較長RR間期，則可能會導致暈厥。此外，這些異位起搏點通常自律性較低(25～40次/min)，心動過緩可使復極化延長，從而易誘發多形性室性心動過速，尤其是尖端扭轉型室性心動過速[1]，也是導致患者暈厥的重要原因。

2.3 陣發性心動過速

陣發性心動過速包括室上性及室性心動過速，容易在血管反射代償之前誘發暈厥或先兆暈厥。當心室率非常快或心室活動無效時，可能會導致持續意識喪失；但如果意識不是自主恢復，則不能稱之為暈厥，而是心臟驟停[1]。

2.4 室性心動過速

室性心動過速既可是特發性的，也可繼發于結構性心臟病或離子通道病。在先天性長QT間期綜合征(LQTS)患者中，經常由于運動、喚醒、突然的聽覺刺激或突然的驚嚇(導致腎上腺素突然增加)而誘發心律失常[1]。Brugada綜合征是另一種常見惡性心律失常綜合征，患者無明顯結構性心臟病或心肌缺血，經常因多形性室性心動過速、心室顫動，反復發作暈厥或發生心源性猝死[9]。

3 心源性暈厥的臨床診斷評估

心源性暈厥的臨床評估極為重要，《2018 ESC暈厥診斷與管理指南》適用于所有年齡段的暈厥患者，初步評估包括完整病史采集、體格檢查(包括立臥位血壓測量)和標準12導聯心電圖檢查。當出現表1內情況時，基本可診斷為心源性暈厥，不需要進一步的評估，可以直接開始規劃下一步治療方案。

表1 心源性暈厥的診斷評估1及推薦[1]

當出現下列特征時，初步評估考慮心源性暈厥可能[1]： ① 勞力或仰臥位時出現的意識喪失；② 暈厥前突發心悸；③ 不明原因青年猝死家族史；④ 存在結構性心臟病或冠心病；⑤ 心電圖顯示心律失常性暈厥：雙束支阻滯(定義為左或右束支阻滯同時合并左前或左后束支阻滯),室內傳導異常(QRS時限>0.12 s),Mobitz Ⅰ 型房室阻滯和一度房室阻滯伴PR間期明顯延長,在沒有應用減慢心率藥物情況下，存在無癥狀的輕度竇性心動過緩(40～50次/min)或慢率房顫(40～50次/min),非持續性室速,預激綜合征,早期復極,V1～V3導聯ST段1型抬高(Brugada綜合征1型),右心前區導聯T波負向、epsilon波，提示致心律失常性右室心肌病,左心室肥大提示肥厚型心肌病。

當初步評估后暈厥原因仍不確定時，下一步主要是評估心血管事件或心源性猝死(SCD)的風險[1]。低風險患者不需要進一步評估，可以出院；而中等風險患者應在急診觀察室進行臨床和儀器監測；對高?；颊邞M行適當的監測和治療，以防病情惡化[1]。

4 心電監測

心電監測的目的是捕獲可能導致暈厥的間歇性發作的心律失常，包括快速性及緩慢性心律失常。當預測有很高的概率確定暈厥與心律失常相關時[1]，就可對患者進行一些心電監測，主要包括以下幾種方式。

4.1 住院心電監測

盡管心電監測的診斷率在1.9%～17.6%不等，但對具有高風險臨床特征，疑似心律失常性暈厥患者，進行院內監測(在床上或遙控監測)是很有必要的，尤其注意，暈厥后需立即對患者進行監測，避免患者的即刻風險[10]。

4.2 動態心電圖監測

如果患者暈厥癥狀發作非常頻繁，則動態心電圖(Holter)檢查價值較大，因為每日發作會增加癥狀發作時心電圖異常的檢出率。然而，在大多數患者中，在監測期間無癥狀發作，因此，Holter對暈厥的檢出率僅1%～2%[11]。

4.3 體外或植入循環記錄儀

一般來說，長程循環記錄儀較動態心電圖對暈厥有更高的診斷能力[12]，循環記錄儀可用于暈厥癥狀發作不頻繁的患者。在最近的多中心國際研究中，暈厥的診斷率為24.5%，最常見的是緩慢性心律失常[13]。一項對5項隨機對照試驗的薈萃分析[14-18]結果顯示，與常規監測手段相比，植入循環記錄儀可使診斷準確率提高3.7倍[95%置信區間(CI)2.7～5.0]，且植入循環記錄儀成本效益高于常規監測手段。

9項研究匯總數據顯示[19]，506例不明原因暈厥患者中，176例患者(35%)暈厥與心電圖之間存在相關性，其中56%的患者在事件發生時出現心臟停搏(或心動過緩)，11%出現心動過速，33%無心律失常。除了不明原因暈厥外，以下幾種情況可考慮使用植入式循環記錄儀：① 電生理學檢查陰性的束支阻滯患者，房室阻滯仍可能發生。3項研究的匯總數據顯示，植入循環記錄儀發現41%的患者出現心律失常(其中70%的患者為陣發性房室阻滯)[16,20]。② 有研究顯示，26%的懷疑癲癇，但治療無效患者存在心律失常[21]；③ 不明原因跌倒的患者，植入循環記錄儀可以記錄到70%的患者的發作，心律失常原因占14%[21-22]。④ 肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病或特發性室速等非繼發性心電疾病患者[1]。

4.4 電生理學檢查

因為電生理學檢查陽性結果主要發生于結構性心臟病患者，盡管無創檢查的發展大大減少了電生理學檢查在暈厥診斷中的應用，但針對以下幾種情況，電生理學檢查作用不可替代。

4.4.1 無癥狀竇性心動過緩 疑似竇性停搏引起暈厥，可行電生理學檢查。竇房結恢復時間(sinus node recovery time，SNRT) 的定義尚未明確，一般定義為SNRT≥1.6 s或校正的SNRT≥525 ms為異常。一項小型研究顯示，校正后SNRT≥800 ms的患者發生高風險暈厥的概率是校正后SNRT<800 ms患者的8倍[23]。

4.4.2 具有雙束支阻滯的暈厥患者(可能即將發展成高度房室阻滯) 雙束支阻滯合并暈厥的患者發展成高度房室阻滯的風險非常高，對這類患者行電生理檢查非常重要，可指導其下一步治療方案的制訂；與未經治療的電生理檢查[20]陰性患者或接受經驗性起搏器治療的對照組相比，HV間期延長患者植入起搏器治療，可顯著降低暈厥反復發生的概率[24]。

4.4.3 暈厥前突發短暫心悸 暈厥前突發短暫心悸提示有室性心動過速或室上性心動過速可能，可使用電生理檢查評估確切機制。既往有心肌梗死病史且左室射血分數正常的患者，持續性單形室性心動過速的誘發對暈厥的原因具有很強的預測性，而心室顫動的誘發是非特異性的[1]。電生理檢查對暈厥和疑似Brugada綜合征患者的作用仍存在爭議。

5 總結

綜上所述，心源性暈厥危險性較高，最常見的病因為心律失常。對于心源性暈厥而言，臨床的風險評估尤為重要；如果心電圖診斷明確，可確診為心律失常性暈厥；對高度疑似心律失常性暈厥，但無相關心電圖證據患者，可進一步采取心電監測和/或電生理學檢查，心電監測包括短時間的24 h動態心電圖及長程心電監測，如體外或植入循環記錄儀，從而更好地明確患者暈厥的原因。