特發性流出道室性早搏心電圖特征對早搏起源點的預測

薛妮娜 吳岳平 黃衛斌 楊利娟

目前比較公認的判斷流出道室性早搏起源點為左室流出道還是右室流出道最重要的心電圖特征為左束支阻滯的心電圖表現。最近一項研究報道，在心電圖胸導聯中室性早搏和竇性心律之間的差別可區分起源于右室流出道與主動脈瓣區的特發性室性早搏。通過測量竇性心律和室性早搏時V2導聯中的R波和S波振幅，然后計算室性早搏時V2導聯的R波指數(R / R+S)與竇性心律時V2導聯的R波指數(R / R+S)的百分比(稱為V2導聯移行指數或V2導聯轉換比)，來判斷其起源于左室還是右室[1-2]。當V2導聯移行指數≥0.6時提示起源于左室，而當V2導聯移行指數<0.6，則提示起源于右室。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2017年1月至2017年12月在廈門大學附屬中山醫院心內科住院的患者中選取接受射頻消融術治療室性早搏，并獲得成功的特發性流出道室性早搏患者102例。經心電圖或動態心電圖提示頻發室性早搏，經胸片、心臟彩超等檢查排除器質性心臟病，完善相關實驗室檢查均未見明顯異常，既往無特殊病史，診斷為特發性室性早搏。所有患者均具備射頻消融術指征，無禁忌證。

1.2 射頻導管消融術

患者至少停止胺碘酮藥物治療3個月后接受檢查，術前停止使用抗心律失常藥物至少5個半衰期。術后心電監護或復查動態心電圖均顯示室性早搏明顯減少或消失，術后恢復良好，將消融成功部位認定為該患者的室性早搏起源部位。

1.3 心電圖分析

心電圖記錄以相同的增益和過濾進行評估，設置走紙速度25 mm/s。記錄并分析所有特發性流出道室性早搏患者心電圖多導聯的多個指標。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料分析

102例特發性流出道室性早搏病例，以起源于右室流出道為主，而右室流出道間隔部是其中最主要的室性早搏起源點。見表1。

表1 特發性室性早搏病例的一般資料統計

2.2 特發性流出道室性早搏左、右室流出道的心電圖特征

2.2.1 特發性流出道室性早搏患者的左束支阻滯心電圖特征分析 對所有特發性流出道室性早搏病例心電圖的左束支阻滯特征進行病例數分析，結果顯示，47例起源于右室流出道間隔部室早心電圖中，有46例(97.9%)呈左束支阻滯，而起源于右室流出道游離壁、肺動脈瓣區以及左室流出道主動脈瓣區的所有室早病例均有明顯左束支阻滯；來源于右室流出道以及與右室流出道解剖位置臨近的左室流出道的主動脈瓣區的心電圖中均具有明顯左束支阻滯特征，這表明左束支阻滯圖形為區分右室流出道(以及與其在解剖位置非常接近的主動脈瓣區)和其他左室流出道的室性早搏起源點的最佳評判指標，其敏感性和特異性均較高。

2.2.2 特發性流出道室性早搏心電圖V2導聯移行指數分析 對起源于右室流出道和主動脈瓣區的病例進行V2導聯移行指數的統計和分析。結果見表2，起源于右室流出道的心電圖V2導聯移行指數均值明顯小于起源于主動脈瓣區的心電圖V2導聯移行指數(P<0.01)；同時發現以V2導聯移行指數≥0.6作為評判室性早搏是起源于右室流出道還是主動脈瓣區的指標，具有非常高的敏感性，但特異性相對較差。當V2導聯移行指數<0.6時，基本可以預測此類特發性室性早搏病例的早搏起源點來源于右室流出道。

表2 V2導聯移行指數病例數分析

2.2.3 特發性流出道室性早搏心電圖V1導聯的R/S幅度指數特征分析 起源于右室流出道共76例，其V1導聯中的R/S幅度指數均值為0.2466±0.05505，起源于主動脈瓣區共9例，其V1導聯中R/S幅度指數的均值為0.3878±0.1415，來源于主動脈瓣-二尖瓣交接區共2例，其V1導聯中R/S幅度指數均值為4.375±0.125；右室流出道和主動脈瓣區這兩類起源點的V1導聯的R/S幅度指數差異無統計學意義；而右室流出道和主動脈瓣-二尖瓣交接區這兩類起源點的V1導聯的R/S幅度指數，差異有統計學意義(P<0.01)。

對室性早搏起源于右室流出道和左室流出道的主動脈瓣區、主動脈瓣-二尖瓣交接區的病例中的R/S幅度指數進行統計分析(表3)，發現心電圖中V1導聯R/S幅度指數≥30%能夠作為區別室性早搏起源點位于右室流出道、左室流出道的主動脈瓣區和主動脈瓣-二尖瓣交接區的特征性指標。

表3 心電圖V1導聯R/S幅度指數≥30%的病例數分析

2.2.4 特發性流出道室性早搏心電圖V2導聯的R/S幅度指數特征分析 起源于右室流出道共83例，其V2導聯中的R/S幅度指數均值為0.2613±0.03179，來源于主動脈瓣區共10例，其V2導聯中R/S幅度指數均值為0.4750±0.1355，來源于主動脈瓣-二尖瓣交接區共7例，其V2導聯中R/S幅度指數均值為3.641±1.072，右室流出道和主動脈瓣區V2導聯中的R/S幅度指數間差異有統計學意義(P<0.05)，右室流出道和主動脈瓣-二尖瓣交接區的R/S幅度指數間的差異有統計學意義(P<0.01)。

對右室流出道和左室流出道的主動脈瓣區、左室流出道的主動脈瓣-二尖瓣交接區的病例V2導聯中的R/S幅度指數≥30%的病例數進行統計分析(表4)，發現心電圖中V2導聯R/S幅度指數≥30%能夠作為區別室性早搏起源點位于右室流出道、左室流出道的主動脈瓣區和主動脈瓣-二尖瓣交接區的特征性指標。

表4 心電圖V2導聯R/S幅度指數≥30%的病例數分析

2.2.5 特發性流出道室性早搏心電圖V1、V2導聯的R波振幅特征分析 分析室性早搏起源點位于右室流出道、左室流出道的主動脈瓣區和左室流出道的主動脈瓣-二尖瓣交接區的心電圖中V1、V2導聯的R波振幅。結果表明，起源于右室流出道的V1、V2導聯R波振幅比起源于左室流出道主動脈瓣區的V1、V2導聯R波振幅要低，但差異無統計學意義；起源于右室流出道的V1、V2導聯R波振幅明顯低于起源于左室流出道主動脈瓣-二尖瓣交接區的V1、V2導聯R波振幅(P<0.01)。

2.2.6 特發性流出道室性早搏心電圖V1導聯R波時限特征分析 對起源于右室流出道和左室流出道主動脈瓣區的特發性室性早搏患者心電圖中V1導聯的R波持續時間進行分析，結果顯示這兩類起源點V1導聯的R波持續時間，差異無統計學意義。

分析V1導聯R波時限指數，結果顯示相對來說起源于右室流出道的患者雖然心電圖中V1導聯中R波時限指數更小，但這兩類不同起源點的V1導聯的R波時限指數差異無統計學意義。

對此兩類起源點的病例V1導聯中的R波時限指數是否≥50%進行統計分析(表5)，發現心電圖中R波持續時間指數≥50%具有較高特異性，但是敏感性相對較差。因此當V1導聯的R波時限指數≥50%時，可以認為其室早的起源點來源于主動脈瓣區的可能性大。

表5 心電圖V1導聯R波時限指數≥50%的病例數分析

2.2.7 特發性流出道室性早搏心電圖V2導聯R波時限特征分析

起源于右室流出道和起源于左室流出道主動脈瓣區的特發性室性早搏患者心電圖中V2導聯的R波持續時間，差異無統計學意義(P=0.0665)。

分析V2導聯R波時限指數，結果顯示相對來說起源于右室流出道的患者心電圖中V2導聯R波時限指數更小，這兩類不同起源點的V2導聯的R波時限指數，差異有統計學意義。

對此兩類起源點病例的V2導聯中的R波時限指數是否≥50%進行統計分析(表6)，發現V2導聯R波時限指數≥50%對于判斷特發性室性早搏起源點是否來自于左室流出道主動脈瓣區具有指導意義，當V2導聯R波時限指數<50%時，可以認為其室早的起源點來源于右室流出道的可能性大。

表6 心電圖V2導聯R波時限指數≥50%的病例數分析

3 討論

本研究結果表明，來源于右室流出道以及與右室流出道解剖位置臨近的左室流出道的主動脈瓣區的心電圖均具有明顯左束支阻滯特征，與既往研究結果一致[3]。

de Groot,Della Rocca等[4-5]研究指出V1、V2導聯R波振幅在不同起源部位具有不同的高度，而且與右室流出道相比，左室流出道主動脈瓣區中胸導聯V1和V2的R波時限相對較長，因此通過分析V1、V2導聯的R波能夠準確判斷特發性流出道室性早搏起源于右室流出道還是左室流出道。Lerman等[6]研究也指出心電圖V1、V2導聯的R波振幅在起源于左室流出道和右室流出道的室性早搏中具有不同的高度。本研究顯示，起源于右室流出道患者的V1、V2導聯R波振幅顯著低于起源于左室流出道主動脈瓣-二尖瓣交接區患者，與既往研究結果一致。這表明心電圖V1、V2導聯的R波振幅可以作為判斷起源點是否位于左室流出道主動脈瓣-二尖瓣交接區的重要指標；但由于右室流出道和左室流出道的主動脈瓣區在解剖位置上非常接近，所以心電圖V1、V2導聯的R波振幅對于區分這兩種起源點的指導意義相對較小。V1、V2導聯的R波時限同樣在右室流出道和左室流出道的主動脈瓣區的差別不大。

另外，可以發現通過V2導聯移行指數、V1和V2導聯R/S指數來預測其起源點來源于右室流出道還是左室流出道的主動脈瓣區具有更加重要的指導意義。心電圖中V1導聯R/S幅度指數≥30%能夠作為區別室性早搏起源點位于右室流出道和左室流出道的主動脈瓣-二尖瓣交接區的特征性指標，同樣也能較大程度作為區別室性早搏起源點位于右室流出道和左室流出道的主動脈瓣區的特征性指標。這與de Groot[4]報道的R/S幅度指數≥30%是支持來源于左室流出道室性早搏的心電圖特點結果一致。

有文獻報道了特發性室性早搏起源于右室流出道和左室流出道主動脈瓣區的心電圖特征中主動脈瓣區胸導聯V1和V2中的R波持續時間相對較長，而且R波時限指數是判斷早搏起源于右室流出道還是起源于主動脈瓣區的重要心電圖指標，當R波時限指數≥50%則支持來源于主動脈瓣區的室性早搏[7]。本研究提示，V1、V2導聯R波振幅對于區分特發性室性早搏起源點來源于右室流出道還是左室流出道主動脈瓣區不具有明顯指導意義，V1、V2導聯R波時限指數雖然平均值差別不大，但是針對其病例數分析，發現R波時限指數≥50%對于判斷特發性室性早搏起源點是否來自于左室流出道主動脈瓣區具有指導意義。當V1、V2導聯R波時限指數<50%時，可認為室早起源點來源于右室流出道的可能性大，同時在分析中發現，V2導聯R波振幅指導意義小于V1導聯。

綜上，根據對特發性流出道室性早搏病例心電圖的統計分析結果可總結出一些特發性流出道室性早搏患者的心電圖特征：① 左束支阻滯圖形為區分右室流出道(及解剖位置與其接近的主動脈瓣區)和其他左室流出道室性早搏起源點的最佳評判指標；② 右室流出道V2導聯移行指數遠遠小于主動脈瓣區V2導聯移行指數；③ 右室流出道V1、V2導聯R/S幅度指數≥30%的比例明顯低于左室流出道主動脈瓣區和左室流出道主動脈瓣-二尖瓣交接區；④ 右室流出道V1、V2導聯R波時限指數≥50%的比例明顯低于左室流出道主動脈瓣區。