結腸造口并發壞疽性膿皮病1例多學科團隊合作護理

孫懿松，許方蕾，黃盛松

（同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065）

壞疽性膿皮病（pyoderma gangrenosum,PG）是一種以皮膚破壞性潰瘍為特征的反應性炎癥性皮膚病［1］。其臨床表現為慢性、復發性、破壞性、潛行性的皮膚潰瘍，伴有劇烈的疼痛［2］。PG病因尚不明確,常合并有全身系統的疾病（如炎癥性腸病、風濕性疾病、惡性血液系統疾病等）［3-4］，且外傷、注射、手術、蚊蟲叮咬等皮膚損傷亦可誘發本病［5］。PG治療一般是以激素為主的免疫干預和皮膚傷口處理的綜合性措施為主，但局部創面的處理方法無統一標準［6］。2017年7月，同濟大學附屬同濟醫院收治了1例腸吻合口瘺術后行乙狀結腸造口并發壞疽性膿皮病患者，運用傷口床準備理論［7］，在參照相關文獻的基礎上，經過81 d多學科團隊合作診療和護理，患者創面愈合情況良好，病情穩定出院，定期隨訪效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，70歲，身高165 cm，體重60 kg。患者于2年前于當地醫院行前列腺癌根治術，術后發現膀胱直腸瘺，逐行乙狀結腸腹壁造口。2017年3月27日來醫院行瘺修補術，多次手術后膀胱直腸瘺修復成功。2017年5月18日行結腸造口回納術，術后出現腸吻合口瘺，于5月24日再次行乙狀結腸造口術后出院。2周后，在腹部造口旁出現不明原因紅腫，紅腫面積逐漸增大出現破潰形成潰瘍，有大量滲出液，表面大量膿性分泌物，侵犯到造口底盤下皮膚，導致平時使用二件式造口護理用品的造口底盤無法粘貼，影響糞便收集。曾給予清創、抗炎治療后未有明顯好轉，創面仍進行性擴大，伴劇烈疼痛，遂7月11日來醫院就診，入院時體溫：37.4℃、血壓：134/73mmHg（1 mmHg=0.1337 kPa）、血紅蛋白：83 g/L、中性粒細胞：88.5%、降鈣素原：0.11 ng/mL、白蛋白：24.4 g/L、血糖：6.33 mmol/L、鉀：2.3 mmol/L、 鈉：127.6 mmol/L、 氯：97.5 mmol/L、鈣：1.97 mmol/L。

1.2 護理評估

1.2.1 整體評估 患者有高血壓、糖尿病、心功能不全、心衰史。患者治療之路艱辛坎坷，歷經前列腺癌根治術后出現膀胱直腸瘺、多次修補術、造口回納后吻合口瘺、再造口后發生壞疽性膿皮病，病程遷延。患者表現為眉頭深鎖、唉聲嘆氣，出現睡眠障礙、失眠。經焦慮自評量表、抑郁自評量表評估患者為輕度焦慮、輕度抑郁。

1.2.2 局部評估 乙狀結腸造口大小約30 mm×20 mm，造口高度10 mm，腸黏膜紅潤，糞便成形。在腹部造口3點鐘方向距離造口1.5 cm處出現壞死溶解性皮膚潰瘍，大小為16 cm×15 cm，深達肌層，伴大量滲出液，表面大量膿性分泌物，FACE疼痛評分為10分。傷口細菌培養：奇異變形桿菌、大腸桿菌；傷口真菌培養：未檢出；藥敏結果：阿米卡星敏感；潰瘍邊緣組織病理：壞疽性膿皮病。

1.3 診療經過 皮膚科、普外科、內分泌科、心內科、心身科、造口治療師啟動多學科團隊合作診療模式，該患者診斷為腸造口術后、壞疽性膿皮病、高血壓、心功能不全、糖尿病。根據患者病情，確定最佳診療方案：①口服糖皮質激素免疫治療；②造口治療師負責造口護理及創面護理；③補充血容量；④抗感染、糾正水電解質紊亂；⑤加強營養支持；⑥做好血糖、血壓監測。

1.4 結果 經過81 d的多學科團隊合作干預，從無法粘貼造口底盤到可以粘貼造口底盤；傷口大小由16 cm×15 cm縮小至13 cm×10 cm；疼痛評分由10分下降至2分。傷口歷經壞死潰瘍期，紅色肉芽生長期進入上皮生長期；出院時血紅蛋白：133 g/L、中性粒細胞：75.6%、降鈣素原：0.04 ng/mL、白蛋白：30.1 g/L、血糖：4.18 mmol/L、鉀：4.01 mmol/L、鈉：134 mmol/L、鈣：2.11 mmol/L，糾正低血容量、水電解質紊亂及低蛋白血癥、控制感染、改善血糖及營養狀況，改善患者焦慮、抑郁情緒，患者病情穩定出院。

2 多學科團隊合作干預措施

2.1 創面處理

2.1.1 自溶性清創 壞疽性膿皮病初期創面有大量膿性壞死組織，需要清創來去除壞死組織，臨床多采用外科手術清創。然而有文獻指出，PG越積極切開引流或清創，潰瘍反而加速發展,故疾病未被藥物充分控制時不宜行手術治療［8-10］。因此，該病例主要利用濕性敷料激發體內的白細胞和蛋白水解酶來消化創面上的無活性壞死組織，采用自溶性清創的方法，遵循不積極擴大清創的原則，有效地、無損傷地清除已松軟的壞死組織。

2.1.2 控制感染 患者傷口床存在膿性分泌物和大量壞死組織，再加上PG需配合長期激素治療，機體抵抗力極其低下，是導致傷口感染的重要因素。該患者結合細菌培養及藥敏結果，采用阿米卡星浸濕紗布濕敷創面15 min后再用0.9%的NaCl漩渦式沖洗傷口，選擇含銀離子抗菌濕性敷料抑制創面細菌生長。

2.1.3 濕性平衡 濕性愈合理論主要為濕性環境可以調節氧張力及血管生長，有利于壞死組織與纖維蛋白溶解，促進多種生長因子釋放，從而加快創面愈合速度［11］。因此，在患者壞死潰瘍期和紅色肉芽早期，修剪傷口及周圍紅腫組織大小相同的藻酸銀敷料覆蓋創面，可起到清除壞死組織、吸收大量滲液、促進肉芽生長、控制感染的目的，外層再予以棉墊覆蓋，每1~2日進行換藥；在紅色肉芽后期及上皮生長期，選用油紗銀敷料覆蓋創面，起到促進肉芽生長、吸收少量滲液、控制感染、促進上皮生長的目的，外層紗布覆蓋，每2~3日換藥1次。

2.2 疼痛管理 壞疽性膿皮病在皮損早期和進展期疼痛和觸痛明顯［12］。研究表明，患者在更換敷料的過程有81%產生疼痛，7%則為清洗時產生的疼痛［13］。因此，對患者的疼痛管理十分必要。入院時患者FACE疼痛評分為10分，為重度疼痛，遵循三階梯鎮痛原則［14］，造口治療師在換藥前30 min肌肉注射哌替啶注射液50 mg，第20天患者自述疼痛緩解，FACE評分為6分，換藥前停用哌替啶。傳統接觸式擦洗易損傷新生的肉芽，且棉纖維易殘留于傷口內引起異物反應，影響組織愈合［15］。故在操作過程中動作需輕柔，避免鑷子尖端直接接觸傷口；移除敷料時用0.9%的NaCl充分濕潤后輕輕分離；采用渦流式沖洗，從傷口中心環形向外沖洗，形成渦流，將傷口沖洗至潔凈，減少接觸性疼痛。考慮傳統紗布敷料易發生粘連且需要頻繁更換會造成疼痛，故在創面的不同階段選用合理的濕性愈合敷料［16］，在壞死潰瘍期使用藻酸銀敷料，可吸收水分后能迅速與組織分離，不粘連傷口，避免了揭開敷料時的疼痛；在紅色肉芽期使用油紗銀敷料以減少傷口水分蒸發，保持傷口濕潤并緩解疼痛；減少敷料更換頻率，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷，保護創面的神經末梢。換藥第39天，患者FACE評分為2分（輕度疼痛）。

2.3 造口護理 入院時患者潰瘍面僅距離造口1.5 cm，造成造口底盤無法粘貼，因患者糞便成形，遂選擇腰帶型硅膠一件式造口袋，將一次性便袋固定于環形槽中，調節腰帶松緊度來保證造口用品與皮膚的緊密貼合，通過硅膠內護圈來緩解局部壓力，保證在不引起局部皮膚壓力性損傷的情況下，既能不用粘貼又能有效收集糞便，每日更換便袋1~3次。整體干預67 d、歷經22次換藥后，造口3點鐘方向周圍皮膚生長情況良好，距離造口4 cm。造口治療師評估二件式造口底盤外圈粘貼面寬度，考慮患者的使用習慣，通過偏心圓裁剪造口底盤，向9點鐘方向平行向左調整底盤于腹部的粘貼位置，以造口為中心，由內向外按壓粘貼，扣上造口袋，并囑患者將手放于造口袋上按壓10 min，增加底盤的粘合度。使用造口腰帶加壓固定造口底盤，以保證造口底盤的使用時間。此方法避開創面，不影響其換藥，保證良好的封閉性，減少創面的感染機會，保持間隔3～4 d的更換頻率，未出現滲漏情況。

2.4 激素免疫治療 壞疽性膿皮病治療方案目前暫無統一標準。有文獻指出，皮質醇激素是治療PG最有效的藥物，特別是對急性進展型患者，可以迅速緩解癥狀［7］。值得注意的是大劑量激素短期內注入體內可能引起突然的電解質改變及心律失常等嚴重不良反應。經過多學科團隊合作，綜合考慮患者的基礎疾病，在使用激素控制病情的同時配合使用免疫抑制劑，減少皮質醇激素的用量及副作用。激素使用9 d后評估創面：75%紅色、25%黑色，FACE評分8分、周圍紅斑減輕、傷口大小未擴大、病情得到控制，判斷治療方案有效。激素使用20 d后評估創面：75%紅色、25%黃色，FACE評分6分；激素使用34 d后評估創面：100%紅色，傷口周圍無紅斑；再次經多學科團隊合作討論后調整激素用藥，觀察患者未出現硬結、膿液、腐肉、壞死組織；激素使用48 d后調整激素用量，患者病情穩定。如此緩慢交替漸進性減少激素用量，避免減量過快引起疾病復發。

2.5 營養支持 營養是影響傷口愈合的重要因素，傷口修復所需的主要營養物質為蛋白質、糖類、維生素（主要是B族和C族）及微量元素［17］。另一方面糖尿病患者因血管病理改變、局部組織缺氧，也會影響傷口愈合速度［18］。評估患者血紅蛋白 83 g/L、白蛋白 24.4 g/L，診斷為中度貧血及營養不良，加強營養是亟須解決的問題。因此，遵醫囑給予人血白蛋白10 g、脂溶性及水溶性維生素靜滴加強營養支持；輸血補充血容量；由于創面大量的滲出液導致電解質的丟失，治療期間每周1~2次化驗電解質指標，針對性補充體內電解質；做好血糖的監測及控制，提供高蛋白、高維生素含鉀豐富的糖尿病飲食。

2.6 心理護理 主管醫師與造口治療師一同對患者及家屬進行溝通、解釋，介紹疾病知識、診療計劃及完善的并發癥預防控制，增強其對治療的信心。安排心理治療師對患者進行心理疏導，病區護士在執行各項護理工作時有同情心，造口治療師在換藥時注意傾聽患者主訴，解釋會出現各種情況的原因，耐心講解當前治療的目的和方法，指出患者每天的進展（包括微小的病情進展），讓患者看到治療好轉的趨勢，使其轉變就醫態度，提高治療的依從性。干預14 d后評估患者，其表現出良好的配合度，期待換藥時看到傷口的進展，再次測評焦慮、抑郁情況均為正常。

2.7 隨訪與健康教育 有文獻報道，2年內PG復發率高［19-20］。因此，隨訪及強化健康教育對提高患者治療依從性尤為重要。指導患者進行疾病自我管理，堅持規范化治療，按醫囑調整治療方案，逐漸減少激素治療劑量，以達到長期維持用量；定期隨訪，注意觀察生命體征的變化，定期復查血常規、血沉、C反應蛋白、電解質、肝腎功能等指標，指導患者發現異常應及時就診。

3 小結

壞疽性膿皮病是一種皮膚復發性破壞性潰瘍，該病治療時間長，皮膚愈合緩慢，影響患者的身心，護理難度大。本案例在患者為中心的多學科團隊合作模式下對壞疽性膿皮病進行整體干預，遵循傷口床準備原則，評估創面情況，運用不同的濕性愈合敷料來達到自溶性清創、控制感染、滲液平衡的目的，根據病情做好疼痛管理、合理選用造口袋、制訂個性化的激素免疫治療方案，同時做好營養支持、心理護理、隨訪和健康教育，患者創面愈合情況良好，利于疾病恢復，改善患者的不良情緒。