中醫慢病管理與中醫護理技術

張雅麗

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院，201203 上海）

中醫認為，人體是以五臟為中心的有機整體，與自然環境、社會環境具有統一性，然而這個統一的平衡一旦被打破，就會導致各類疾病的發生。慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）是一類起病隱匿、病情遷延不愈、病程長、缺乏確切的傳染性生物病因的疾病總稱。中醫護理技術具有作用迅速、簡單價廉、方便有效、易學易用、使用安全、不良反應少等特點。對于體質較弱、不便服藥者，中醫護理技術與內服藥物有異曲同工之處［1］。

1 中醫慢病養生管理

慢病管理是指對慢病及其風險因素進行定期檢查、監測、評估與綜合管理的醫學行為及過程［2］，與祖國醫學的治未病理念一致。治未病理論最初記載于《難經七十七難》中，上工治未病、中工治己病者。治未病的核心思想就是看到疾病的苗頭即予以干預，防止疾病的發生。孫思邈在《備急千金要方》中提到，上醫醫未病之病、中醫醫欲病之病、下醫醫已病之病［3］。《素問四氣調神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”因此，中醫慢病管理的防治原則為不治已病、治未病［4］。 中醫護理技術中的刮痧、拔罐、灸法、蠟療、穴位敷貼、中藥泡洗、中藥離子導入、耳穴貼壓、經穴推拿、中藥灌腸等，都是以中醫基礎理論為指導，以臟腑學說為基礎，以經絡學說為核心，通過刺激特定的部位，從而達到調和氣血、扶正祛邪、護病防病的目的，與慢病管理的“未病先防、既病防變”理念不謀而合。

2 中醫慢病管理常用中醫護理技術

2.1 刮痧

2.1.1 概念 刮痧療法是指通過特制的刮痧器具，蘸取一定的介質，對體表某部位進行反復的刮擦，使局部皮膚出痧，從而達到疏通經絡、祛邪排毒的功效。

2.1.2 適用范圍 刮痧療法主要適用于外感性疾病所致的不適，如高熱頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等；各類骨關節病引起的疼痛，如腰腿痛、肩關節疼痛等。

2.1.3 常用經穴 可選取經絡循行到達頭部的足少陽膽經以及足厥陰肝經，配合足太陽膀胱經穴位以清瀉肝膽火熱；亦可選擇督脈、足太陽經、手陽明經及足陽明經的相關穴位，如太陽、百會、風池、大椎等穴位。有研究顯示，刮拭頭部能起到調節臟腑、平衡陰陽、疏通氣血的作用，從而達到降低血壓的效果［5］。

2.1.4 操作要點 操作人員單手握刮痧板，利用指力和腕力調整刮痧板角度，使刮痧板與皮膚之間的夾角呈45°，以肘關節為軸心，前臂做有規律的移動。刮痧順序一般為先頭面后手足、先腰背后胸腹、先上肢后下肢、先內側后外側。刮痧時用力要均勻、由輕到重，以患者能耐受為度。一般刮至皮膚出現紅紫，或出現粟粒狀、丘疹樣斑點、條索狀斑塊等為度，并伴有局部熱感或輕微疼痛。每個部位一般刮20～30次，局部刮痧一般5～10 min為宜。

2.1.5 注意事項 ①操作前應了解患者的病情，有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全、出血傾向、感染性疾病、極度虛弱、皮膚有癤腫包塊及過敏者不宜進行刮痧；②治療前，在刮痧部位涂石蠟油潤滑皮膚，刮痧過程中應評估患者對疼痛的耐受程度，對一些不易出痧或出痧較少的患者不可強求出痧；③若患者出現頭暈、目眩、心慌、出冷汗、面色蒼白、惡心欲吐等，應立即停止刮痧；④在治療完成后，囑患者適量飲用溫開水、盡量穿著棉質、寬松的衣物，避免衣物摩擦導致刮痧部位皮膚出現破損感染。

2.2 灸法

2.2.1 概念 灸法是指用艾絨和藥物為主要材料，點燃后在體表的一定部位或腧穴進行燒灼、溫熨，借灸火的溫熱刺激以及藥物的作用，通過經絡的傳導，達到溫通經絡、扶正祛邪、防治疾病的功效。臨床常用的有麥粒灸、隔物灸。麥粒灸是指將艾絨搓成麥粒樣大小，直接置于穴位上施灸；隔物灸又稱間隔灸或間接灸，是利用藥物等材料將艾柱和穴位皮膚間隔開進行的灸法。

2.2.2 適用范圍 灸法主要適用外感表證，如惡寒發熱、頭身疼痛、鼻塞、流清涕、咽喉癢痛等；虛寒性疾病，如寒咳、久咳、哮喘，脾胃虛弱所致的納差、嘔吐、泄瀉；風寒濕痹所致的晨僵、肢體麻木酸痛、腰膝冷痛、痿軟無力等。

2.2.3 常用經穴 麥粒灸可選取足三里、中脘、命門、氣海、關元等強壯保健的穴位；隔物灸常用于神闕穴或病痛部位之上。

2.2.4 操作要點

2.2.4.1 麥粒灸 ①將陳年艾絨搓成麥粒大小的圓錐型艾柱，每穴一般灸3～5壯；②充分暴露患者施灸部位的皮膚，將艾柱直立安放在施灸的穴位上（可以在穴位處涂上油膏或凡士林）；③用線香或火柴從艾柱的頂端點燃，使艾柱自上向下均勻燃燒 ，也可微微吹氣助燃；④初灸時，前幾壯燃燒至剩余2/5～1/5時，即將艾柱取下，再進行下一壯的操作；⑤施灸后觀察患者的皮膚情況，皮膚可略呈黃褐色或局部變黑，如果施灸處皮膚變硬且結痂，以后就可以在結痂處施灸。

2.2.4.2 隔物灸 ①隔姜灸：在直徑2～3 cm、厚0.2～0.3 cm的姜片上，用針點刺小孔若干后放在施灸部位，將艾柱放置在姜片上，從頂端點燃艾柱施灸，局部有熱痛感時,可在原有姜片底部添加姜片,艾柱燃盡后更換艾柱再灸，一般灸5～10壯，以皮膚出現紅暈為度,使皮膚感到溫熱而不造成損傷［6］。②隔蒜灸：在厚度約0.2～0.3 cm的蒜片上用針點刺小孔若干，余操作同隔姜灸，一般灸5～7壯。③隔鹽灸：用干燥的食鹽填平肚臍，艾柱置于食鹽上，從頂端點燃艾柱，待燃盡時更換艾柱，一般灸3～9壯。④隔附子餅灸：在底面直徑約2 cm、厚度約0.2～0.5 cm的附子餅上用針刺小孔若干，余操作同隔姜灸，一般灸5～7壯。⑤懸灸：懸灸的方式包括溫和灸、雀啄灸、回旋灸。其中溫和灸是指將點燃的艾條對準施灸部位，距離皮膚約2～3 cm處施灸，每處灸10～15 min；雀啄灸是指將點燃的艾條對準施灸部位約2～3 cm，一上一下擺動進行施灸，一般每穴灸10～15 min；回旋灸是指將點燃的艾條懸于施灸部位上方約2 cm處，圍繞施灸部位反復旋轉，移動范圍約3 cm。

2.2.5 注意事項 ①一般灸至局部皮膚產生紅暈、有溫熱或微灼痛為度；②患者在施灸之初就采取舒適體位，避免反復更換體位造成找穴不準；③一般陰虛陽亢、邪實內閉及熱度熾盛者須慎用灸法，施灸部位應避開大血管及孕婦的腹部和腰骶部，有出血傾向的患者不宜施灸；④一般按照自上而下、先頭身后四肢的順序施灸；⑤若患者感覺灼熱不能耐受時，可用鑷子將灸物提起上下移動片刻后再放回穴位處；⑥若施灸壯數較多，隔物片有可能變干、變薄，應及時更換隔物片；⑦當艾柱燃盡后，可易柱再燃，直至規定壯數；⑧灸后若局部出現小水泡，則無需特殊處理，若水泡較大，可用無菌注射器將泡內液體抽出，并用無菌紗布覆蓋。

2.3 穴位敷貼

2.3.1 概念 穴位敷貼是指根據辨證論治來調配相應的藥膏，貼敷于所選的腧穴上的一種中醫治療方法。穴位敷貼能發揮藥物和穴位刺激的共同作用，達到疏通經絡、調節人體臟腑機能、治療疾病的目的［7］。本文主要介紹神闕穴貼敷和夏季三伏貼。神闕穴敷貼就是將藥物調制成丸劑、膏劑、粉劑、散劑、糊劑后敷于臍部，并用紗布覆蓋，或在臍部再給予一定的物理刺激，使藥物發揮局部或全身治療的功效；夏季三伏貼主要是在一年之中最熱的時節（三伏天）,利用陽氣最旺盛的有利時機，將辛溫祛寒藥物貼在疾病相應的穴位上，達到扶助人體陽氣，激發人體對疾病的抵抗能力。

2.3.2 適用范圍 神闕穴敷貼主要適用于腸蠕動無力、腸麻痹、慢性功能性便秘；夏季三伏貼主要適用于肺系疾病，如反復呼吸道感染、變應性鼻炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等。

2.3.3 常用經穴 神闕穴位于臍窩正中；肺系疾病常用的經絡穴位有天突、心俞、肺俞、定喘、膏肓、中府、腎俞、膈腧等穴。

2.3.4 操作要點

2.3.4.1 神闕穴敷貼 操作時一般采取仰臥位，氣促者可取半臥位，充分暴露臍部皮膚并注意保暖；使用溫水清潔皮膚后進行貼敷；貼敷藥物時要固定牢固，以防藥物脫落；藥物為油劑、糊劑和散劑時，需覆以塑料薄膜或以膠布固定；揭去藥物時，注意觀察患者有無過敏、皮疹和水皰等。如采用消脹散巴布劑進行神闕穴貼敷，一般1貼巴布劑外敷3 d為1個療程［8］。

2.3.4.2 夏季三伏貼 患者取坐位,常規消毒相應穴位皮膚后，將制備好的三伏貼貼敷于相應穴位上，成人每次貼敷時間不超過6 h。從7月份入伏天開始,每伏（初伏、中伏、末伏）的前3天每天貼敷1次為1個療程，全三伏共貼敷3個療程，連續貼敷3～5年以增強功效。

2.3.5 注意事項 ①嚴重皮膚病、過敏體質、吐衄、妊娠者禁用；瘢痕體質及皮膚過敏者需慎用［9］；②患者敷臍后出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或頭暈等不適時，即停止貼敷；③貼敷藥物多為熱性及活血通絡之品，故出血患者和孕婦不宜貼敷；④嬰幼兒皮膚嬌嫩，不宜久用此法；⑤毒性較大或刺激性較強的藥物貼敷時間不宜太長；⑥貼敷前需清潔皮膚,貼敷時間不宜過長，睡前務必揭掉；⑦敷貼后忌用大量寒涼之品，慎用大量辛燥之品；⑧在貼敷藥物期間，避免電風扇、空調直吹；⑨支氣管擴張、肺結核活動性咯血的患者禁用三伏貼。

2.4 耳穴貼壓

2.4.1 概念 耳穴貼壓是結合中醫經絡及全息理論，采用王不留行籽、萊菔籽等丸狀物貼壓于耳廓上的穴位或反應點，刺激耳部反應點來達到疏通經絡、調整臟腑氣血功能、促進機體陰陽平衡的一種操作方法。

2.4.2 適用范圍 耳穴貼壓主要適用于減輕各種疾病癥狀及緩解術后不適，如疼痛、失眠、感冒、咳嗽、哮喘、焦慮、眩暈、便秘、腹瀉、月經不調等。

2.4.3 常用經穴 緩解疼痛可選胃、脾、肝、交感、神門、內分泌；緩解緊張可選心、神門、垂前；緩解抑郁可選肝、膽、小腸［10-11］；感冒可取肺、內鼻、下屏尖；咳嗽可取支氣管、肺、神門；哮喘取平喘、肺、下腳端、下屏尖；胃痛取胃、神門、腦、下腳端、脾；月經不調取子宮、卵巢、屏間；眩暈取腎、神門、內耳；便秘取大腸、小腸、脾、肺、三焦。

2.4.4 操作要點 ①使用探針在耳部選取穴位,用75%乙醇自上而下、由內到外、從前到后擦拭耳部皮膚2遍；②將質硬而光滑的王不留行籽或萊菔籽等粘在0.7 cm×0.7 cm大小的膠布中央，用止血鉗或鑷子夾住膠布貼敷于耳穴上，并給予適當按壓（揉），使患者有熱、麻、脹、痛的得氣感；③耳穴貼壓每次選擇一側耳穴，雙側耳穴輪流使用，囑患者每日自行按壓3～5次，每次每穴 1～2 min，夏季留置 1～3 d，冬季留置 3～7 d；④按壓方法有3種，用食指和拇指指腹置于患者耳廓的正面和背面進行對壓，每穴持續20～30 s；用指尖直壓耳穴，每次按壓3～5 min；用指尖一壓一松地點壓耳穴，每次間隔0.5 s，一般每次每穴按壓27下。

2.4.5 注意事項 耳廓有凍瘡、局部炎癥、潰破者及習慣性流產患者不宜施行；耳穴貼壓期間應防止膠布脫落或污染，對普通膠布過敏者使用脫敏膠布。

2.5 經穴推拿

2.5.1 概念 經穴推拿是通過點法、推法、叩擊法等推拿手法，將機械能轉化為熱能，以擴張局部的毛細血管，加速血液循環，增強組織的血運。引陽入陰推拿主要依據中醫的經絡氣血臟腑理論，通過刺激某些腧穴使機體的陰陽二氣順暢流轉，從而疏通經絡、調暢氣血、協調陰陽、安神助眠［12］。

2.5.2 適用范圍 經穴推拿主要適用于各種急慢性疾病所致的痛癥，如高血壓性頭痛、肩頸痛、腰腿痛、痛經等。

2.5.3 常用經穴 頭面部可取印堂、太陽、頭維、攢竹、上睛明、魚腰、絲竹空、四白穴；頸項部可取風池、風府、肩井、天柱、大椎穴；胸腹部可取天突、膻中、中脘、下脘、氣海、關元、天樞穴；腰背部可取肺俞、腎俞、心俞、膈俞、華佗夾脊、大腸俞、命門、腰陽關穴；肩部及上肢部可取肩髃、肩貞、手三里、天宗、曲池、極泉、小海、內關、合谷穴；臀及下肢部可取穴環跳、居髎、風市、委中、昆侖、足三里、陽陵泉、梁丘、血海、膝眼等。

2.5.4 操作要點 ①點法：用指端或屈曲的指間關節部著力于施術部位，持續地進行點壓。②揉法：以拇指羅紋面著力按壓在施術部位，帶動皮下組織做環形運動，或手掌掌面、掌根部位著力按壓在施術部位，帶動皮下組織做環形運動，每分鐘操作120～160次。③叩擊法：用手特定部位在治療部位反復拍打叩擊，進行有控制的彈性叩擊，切忌用暴力擊打。此處介紹一種融合了各種推拿手法的引陽入陰推拿，主要包括7個步驟，①開天門（推攢竹）：用兩手拇指自下而上直推，由眉心至百會穴，時間約1 min；②推坎宮：用雙手大魚際及拇指作分推，由印堂沿眉向眉梢成一橫線推至太陽穴，時間約1 min；③揉太陽：兩手拇指指端按太陽穴，時間約1 min；④揉百會：兩手拇指按揉壓百會穴，時間約1 min；⑤勾風池壓安眠：兩手中指指端由風池穴至安眠穴按摩，時間約1 min；⑥勾廉泉：由安眠穴順勢勾至下頜廉泉穴，以兩手中指指端勾按約1 min；⑦按承漿：一側食指使下頜固定不動，用拇指按壓承漿穴，時間約1 min。上述所有推拿步驟可根據患者病情重復 2～3輪，每個步驟推拿 30～50次，速度 120～160次/min為宜；每天1次，每次15 min，連續治療2周。

2.5.5 注意事項 ①腫瘤或感染患者、女性經期、妊娠期禁用經穴推拿；②在操作過程中注意保護患者隱私，注意保暖；③引導患者引陽入陰推拿過程中配合腹式呼吸，使呼吸緩慢、均勻，頻率約為12～15次/min。

2.6 拔罐

2.6.1 概念 拔罐是以罐為工具，利用燃燒、抽吸、蒸汽等方法形成罐內負壓，使罐吸附于腧穴或相應體表部位，使局部皮膚充血或瘀血，達到溫通經絡、驅風散寒、消腫止痛、吸毒排膿等作用［13］。臨床除了常見的拔火罐之外，還有拔藥罐，竹罐是藥罐最常用的罐具。

2.6.2 適用范圍 拔罐主要適應于風寒感冒所致咳嗽、頭痛等；對于肢體麻木、面部病癥、失眠、瘡瘍、毒蛇咬傷、類風濕性關節炎、頸椎疾病、腰脊勞損、軟組織損傷、頑固性疼痛等疾病也有一定療效。

2.6.3 常用經穴 拔火罐可選用兩側太陽穴 （風寒性頭痛）、中脘穴（虛寒型胃痛、惡心嘔吐）、天樞、氣海穴（陽氣虛弱所致腹痛、腹瀉）、腰背部（風寒濕邪所致腰背痛、腰扭傷、挫傷等）、背部腧穴（風寒性咳喘）、患處（瘡瘍初期、毒蛇咬傷）。拔藥罐運用中，頸項性眩暈可選用大椎、頸臂、頸夾脊、風池等穴，類風濕膝關節炎取足三里、血海、陽陵泉、陰陵泉、膝陽關等穴，腰椎間盤突出癥常取腎俞、腰陽關、夾脊、大腸踰、阿是穴，慢性咳喘型支氣管炎常取肺俞、脾俞、胃俞、腎俞、志室、中府穴。

2.6.4 操作要點

2.6.4.1 拔火罐 ①留罐：又稱坐罐，即火罐吸附在應拔部位后留置10～15 min；②閃罐：以閃火法或抽氣法使罐吸附于皮膚后立即拔起，反復吸拔多次，直至皮膚潮紅發熱；③走罐：又稱推罐，先在罐口或吸拔部位上涂一層潤滑劑，將罐吸附于皮膚上，再以手握住罐底，稍傾斜罐體做前后推拉，或做環形旋轉，如此反復數次，至皮膚潮紅或出現痧點為止。起罐后，皮膚會出現罐口大小的紫紅色瘀斑為正常表現，數日方可消除。

2.6.4.2 拔藥罐 先將藥物裝入布袋放入清水煮30～50 min，再將各類型號的竹罐浸在藥液中同煮20 min，使藥液滲透竹罐。用鑷子夾住罐底，罐口向下，罐內不留藥渣，在干毛巾上拍動5～7下以去除表面水分，待溫度適宜（以拔罐者手感不燙為度）后迅速吸拔于特定的部位、穴位上，留罐 5～10 min。

2.6.5 注意事項 ①凝血機制障礙、呼吸衰竭、重度心臟病、嚴重消瘦、孕婦的腰骶部及嚴重水腫者等不宜拔罐；②操作過程中應注意掌握罐的溫度以免灼傷或燙傷皮膚，皮膚有過敏、潰瘍、水腫和大血管分布、骨骼凹凸不平及毛發較多的部位不宜拔罐；③面部、兒童、年老體弱者拔罐的吸附力不宜過大，留罐時間不宜過長；④拔罐時應根據不同部位選擇大小適宜的罐，拔罐前檢查罐口周圍是否光滑，罐體有無裂痕；⑤拔罐和留罐中要注意觀察患者，如有不適感應立即起罐；⑥起罐后如出現小水泡可不必處理，水泡較大者應在消毒局部皮膚后，用無菌注射器吸出液體，覆蓋消毒敷料；⑦點燃乙醇棉球后，切勿較長時間停留于罐口及罐內，以免燙傷皮膚；⑧閃罐操作時手法要求輕、快、準，至少選擇3個口徑相同的火罐輪換使用，以免罐口燒熱燙傷皮膚；⑨走罐應選用口徑較大、罐壁較厚的玻璃罐，施術部位應選擇面積寬大、肌肉豐厚，如胸背、腰部、腹部、大腿等。

2.7 中藥泡洗

2.7.1 概念 中藥泡洗是借助泡洗時藥液的溫熱之力及藥物本身的功效，浸洗全身或局部皮膚，從而達到活血、消腫、止痛、祛瘀生新等功效。本文主要介紹全身泡洗和足部泡洗。

2.7.2 適用范圍 中藥泡洗適用于外感發熱、失眠、便秘、皮膚感染、關節炎、中風恢復期的手足腫脹及糖尿病足部皸裂等。

2.7.3 常用部位 中藥泡洗可用于全身或病患局部皮膚，足部和小腿等部位。

2.7.4 操作要點

2.7.4.1 全身泡洗 將藥液注入泡洗裝置內，藥液溫度保持40℃左右，全身泡洗時水位在患者膈肌以下，以微出汗為宜，時間以30 min為宜。

2.7.4.2 足部泡洗 足部泡洗水溫控制在43℃左右，每次 20 min，可刺激雙足底小腸、結腸、肛門等反射區，可加速皮膚對藥液的吸收，促進全身血液循環［14］。

2.7.5 注意事項 ①餐前、餐后30 min內不宜進行全身泡洗；②泡洗過程中，可飲用溫開水300～500 mL，注意觀察患者的面色、呼吸、汗出等情況，如出現頭暈、心慌等癥狀應停止泡洗；③心肺功能障礙、出血性疾病、嚴重血栓、急性傳染病、嚴重骨性病變患者及妊娠期婦女禁用，糖尿病、心腦血管病患者及婦女月經期間慎用，糖尿病足傷口有腐爛者禁用足部泡洗；④泡洗溫度不宜過高，以40～45℃為宜，老年人的反應相對差，水溫可酌情降低。

3 小結

中醫護理適宜技術具有“簡、便、效、廉”等特點，在中醫慢病管理中應用廣泛，逐漸得到患者及廣大民眾的認可［15］。目前臨床不僅將這些中醫護理技術應用于常見疾病的預防保健和治療中，還在不斷探索將其應用于疑難病癥的治療中。如何將傳統中醫護理技術與現代化科技相融合將是今后的研究方向，期待在臨床應用和理論研究方面取得更多的突破和進展。