淺談我院全科醫師規范化培訓的“心電圖教學細則”

馮艷 古力熱巴·夏衣買旦 穆熱提·阿卜迪肖庫爾

培訓大量合格的全科醫師是當前我國醫療體制改革順利實施和推行的關鍵內容，也是三甲醫院重要的教學任務。心電圖專業知識的學習和基本技能的培訓是全科醫師規范化培訓中的一個重要內容。心電圖檢查因準確、高效、便捷、廉價的特點已經成為臨床應用最廣泛的現代物理診斷方法之一，也是住院患者必做的檢查之一[1]。心電圖是《診斷學》中的重要內容，是醫生必須掌握的基本知識，也是執業醫師考試技能操作的內容之一[2]。全科醫師規范化培訓中的心電圖教學，近期一直是探討的熱點。針對目前心電圖教學中存在的因心電圖波形“變異性大”[3]、學時安排中的“課時少而集中”[4]等特點給培訓帶來的困難，王新等[5]提出了“簡化五步讀圖法”； 向芝青等[6]認為應該將圖譜法引入全科醫師心電圖知識培訓中，結合視頻教學、電化教學手段，并充分利用網絡與多媒體技術等，均在心電圖教學方面取得了很好的經驗。結合全科醫師本身的特點和多年的心電圖教學體會，我們參考上述同行的觀點，制定和實施了我院全科醫師規范化培訓“心電圖教學細則”，現總結如下，以供參考。

1 “心電圖教學細則”改進內容

全科醫師規范化培訓是我國近期醫學教育中出現的新內容，是住院醫師培訓的升級版。培訓目的是使全科醫師能在基層醫療衛生機構獨立完成醫療執業，成為“首診在基層”和“雙向轉診”工作的主要執行者。在基層醫療衛生機構中的全科醫師為居民提供方便、經濟、有效的基本醫療衛生保健服務，是初級衛生保健的主要提供者[7]。全科醫師的上述職業特點和工作環境，與我們以前心電圖教學主要面向心電圖專科醫生、二級學科輪轉醫師、下級醫院的進修醫生完全不同。為使培訓工作更好適應全科醫師的職業需求、工作環境，符合國家衛生與計劃生育委員會下發的《住院醫師規范化培訓內容與標準》要求，我們對我院全科醫師的心電圖培訓內容進行了修訂。通過制定新的全科醫師規范化培訓“心電圖教學細則”(下文簡稱“細則”)，我院對心電圖培訓中的理論教學、技能培訓、閱圖能力和考核4個方面的內容進行了改進，具體如下：

1.1 心電圖理論教學

教材要求采用醫學院校統編教材中的診斷學和內科學教材，按照《住院醫師規范化培訓內容與標準》要求，教授診斷學和內科學中的相關心電圖內容。心電圖培訓為心內科教學的分支，時間為1個月，課堂理論教學安排4個半天，每次4學時，每次課的教學內容安排如下：

第一次：心電圖機的使用、肢體導聯連接、胸前導聯連接、記錄12導聯心電圖的操作過程，12個導聯不同排序的心電圖檢查單中的導聯識別； 心電圖記錄紙中的坐標含義，正常心電圖組成、各波的命名和形成原理，各波、波段時間和電壓(波幅、偏移程度)測定，心房率和心室率，心電軸，PR等間期數據測算。

第二次(心律失常第一部分)：心臟電生理知識，心肌細胞膜電位的除極、復極、動作電位曲線、容積導電，心肌細胞的自律性、興奮性(絕對不應期、相對不應期、應激期)、傳導性、收縮性等。心臟起搏、傳導系統的組成和功能。竇性心律失常、左右束支阻滯、預激綜合征。

第三次(心律失常第二部分)：房室阻滯、逸搏心律、早搏、陣發性室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、室性心動過速、心室顫動。

第四次：心肌梗死及心肌梗死的心電圖定位診斷和心電圖演變；冠狀動脈供血不全的缺血性T波倒置、損傷性ST段改變；下壁心肌梗死、前壁心肌梗死的心電圖改變；左右心室/心房肥大的心電圖改變；電解質紊亂心電圖改變和危急值心電圖。

1.2 心電圖技能培訓

通過培訓，全科醫師在帶教老師的指導下參與心電圖檢查的日常工作，能夠獨立正確完成12導聯心電圖描記、識別不同導聯排序的檢查單，熟練識別不同導聯心電圖中P波、QRS波群各波和T波，掌握各波時間、電壓(波幅)，PR、ST、QT間期，ST段偏移程度和心房率、心室率，心電軸(QRS)的測量和測算。要求學生在技能培訓期間必須親自動手獨立完成5份以上的，包括上述所有波形的描述和測量，各種間期、ST偏移程度測定，房率和室率值的測算等內容的心電圖報告。帶教老師應仔細審查上述報告，如發現不足應及時改正，也可要求學生互相審查，以確保心電圖技能培訓效果。

1.3 異常心電圖閱圖能力

1.3.1 常見異常心電圖 ① 要求學生在理解心臟正常起搏傳導系統組成、相關電生理知識、心律失常發生機制和分類的基礎上，掌握竇性心律失常、左右束支阻滯、預激綜合征、逸搏心律、房室阻滯、早搏、陣發性室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、室性心動過速、心室顫動等的發生機制和心電圖改變。要求學生獨立完成30份以上包括上述各種異常心電圖改變的完整報告。② 在了解冠心病發病機制的基礎上，掌握心肌梗死的心電圖定位診斷、急性心肌梗死的心電圖演變規律，心絞痛引起的缺血性T波倒置、損傷性ST段改變；掌握心梗中最常見的下壁/前壁心肌梗死的心電圖改變特點。學生必須獨立完成10份以上包括上述異常心電圖改變內容的完整報告。③ 在了解原發性高血壓、心肌病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病等對心電圖影響的基礎上，掌握左右心室/心房肥大的心電圖改變特點。在了解電解質紊亂對心電影響的基礎上，掌握低/高鉀血癥心電圖特點。學生必須獨立完成5份以上包括上述異常心電圖改變內容的完整報告。

1.3.2 急危重癥心電圖 培訓結束時學生必須掌握，并能及時識別以下各種心電圖改變：完全性左束支阻滯、三度房室阻滯、心房顫動、高危型室性早搏、室性心動過速、心室顫動的心電圖改變；急性下壁/前壁心肌梗死的心電圖改變；急性心肌缺血導致的損傷型ST段提高和T波倒置的心電圖改變。

在培訓期間學生還可根據本人的興趣和要求，了解動態心電圖、動態血壓、平板運動試驗、常見起搏器心電圖改變的相關知識，參與相關實際操作，進行結果分析、報告診斷等方面的培訓。

1.4 考核

培訓結束時的考核內容以閱圖能力為主、理論筆試為輔。滿分100分，其中理論筆試占20分，閱圖占80分。20分理論知識筆試主要考查學生對電生理基礎知識和心律失常有關心臟傳導系統的組成等知識性內容的掌握程度。80分閱圖能力考查要求每位學生抽取8份內容不同的心電圖、每圖10分，完成每份圖中的信息和數據的測量、異常特征改變的識別和描述，并做出心電圖診斷。8份圖中1份為正常、1份為急危重癥，其余6份為培訓要求掌握的不同類型的異常心電圖；每圖10分的分值分配為，數據測量2分、正常或異常心電圖特征改變描述6分、診斷2分，具體打分時可根據情況進一步細化至0.1～0.5分等。

2 “心電圖教學細則”實施要點

“細則”從全科醫師本身的業務特點和職業需求出發，在教材方面摒棄了以往常采用的心電圖專業書籍以及單純心電圖授課的教學方式，而改為以《住院醫師規范化培訓內容與標準》要求為教學依據，教材采用《診斷學》和《內科學》中的心電圖教學內容。“細則”實施后很受全科醫師歡迎，原因為心電圖專業書籍中的許多內容對臨床醫師而言非常陌生。《診斷學》和《內科學》則完全不同，學生不僅有現成的教材，而且已經學過、非常熟悉，里面的心電圖內容與臨床結合得也比較緊密，無論是自學還是同學之間互相學習和討論都非常方便。教材的改變也有助于在短短一個月的心電圖培訓時間內達到相應的教學效果。

由于全科醫師工作崗位在以社區醫院為主的基層醫療機構，因此需要獨立完成心電圖記錄、診斷等工作。“細則”要求每一名規培學員都必須掌握心電圖機的使用，肢體導聯、胸前導聯的連接(包括學會處理一些特殊情況： 胸壁手術后、斷肢、皮膚病、嚴重干擾等)、導聯位置的確定、不同導聯排序檢查單中的導聯識別等知識。上述內容雖然不復雜，但是很重要；學生若不能在心電圖檢查單中識別出V1～V5、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯，肯定無法掌握前壁和下壁心肌梗死的心電圖診斷和閱圖。掌握心電圖中的各波、間期、波段的數據測量是學生接下來必須掌握的基本技能；除老師親授和書本學習外，學生親手正確完成各種數據的測量是一個非常重要的學習和練習環節。常言道，眼過十遍不如手過一遍，親自動手有助于發現和改進自身技能的不足。可以設想： 一個不會測量ST段偏移程度和T波倒置深度的臨床醫師，不可能通過心電圖對心絞痛患者的臨床變化做出正確的評估。實際教學工作中上述技能的培訓無論是在老師的教學中，還是在學生的學習中都經常被輕視，造成信息測量錯誤，影響正確閱圖。數據測量在以后的具體臨床工作中非常有用，是技能培訓的重點，也是考核的重點。

全科醫師在社區醫院為常見病、慢性病患者提供基本醫療衛生保健服務，成為醫改所要求的“首診在基層”和“雙向轉診”的關鍵角色。對于常見病、慢性病、急危重癥等的心電圖改變，在《住院醫師規范化培訓內容與標準》中已經有明確界定。“細則”要求老師講解異常心電圖改變時，不僅要有板書而且一定要示圖，要首先結合病因闡明這種異常心電圖的臨床發病機制，如心律異常和心臟傳導系統、心肌梗死和冠狀動脈病變、房室肥大和心臟結構病變的關系等。異常心電圖特征講解時，必須對最主要、最關鍵的特征改變進行重點講解，同時要求學生課后必須按規定格式(分別描述P波、QRS波、ST段和T波的形態特征、時間和波幅變化)完成上述異常心電圖的報告書寫。常見異常心電圖培訓中要抓住的關鍵點，是要求學生掌握每種異常心電圖的最主要的特征改變，要求學生在報告中最好用自己的語言來描述。學生能夠用自己的語言對異常心電圖特征進行描述，是非常好的學習方法，值得關注。

急危重癥心電圖教學，要求學生在了解相關疾病的臨床診斷、發病機制的基礎上完成心電圖的識別和診斷。急危重癥心電圖在全科醫師工作中不一定每天都遇見，但是一旦遇見，就會給首診醫師帶來巨大考驗。首診醫師若能及時識別并做出正確診斷、及時救治、及時轉診等，則對挽救患者的生命和保護患者的健康有非常重要的作用。關于急危重癥心電圖的正確識別和診斷，及其在臨床工作中的重要性和嚴肅性，培訓教師必須對規培生反復強調，使學生認識到學習和掌握上述內容的必要性和重要性。

培訓后的考核以考查閱圖能力為主、理論筆試為輔。滿分100分中，理論筆試占20分、閱圖占80分。理論筆試主要了解學生對心電圖基礎理論知識的掌握程度。閱圖考核則通過對8份不同內容的異常心電圖的數據測定、異常特征改變描述和出具的診斷結果等，了解學生對異常心電圖培訓內容理解與掌握的程度和閱圖能力的高低。

3 效果評價及展望

我院心電學科將“細則”應用于全科醫師規范化培訓，近三年來，學生閱圖能力明顯提升，基本達到了全科醫師心電圖培訓的要求，使大多數學生因不注重心電圖閱圖能力的訓練而出現的高分低能現象有了初步改觀，也提高了學生在臨床實習階段的讀圖診斷能力[8]。將2015年“細則”實施前與2018年“細則”實施后的學生考核結果進行比較，學生的心電圖報告正確率(標準為診斷內容前4項中3項正確者，2項或以上錯誤者為不正確)由實施前的45%(47/103)提高至60%(57/95)(χ2=4.09，P=0.029)，異常心電圖的閱圖正確率(標準為心電圖主要診斷正確者，主要診斷缺失或錯誤者為不正確)由62%(64/103)提高至79%(75/95)(χ2=30.68，P=0.002)。三年的培訓工作過程中我們也注意到，帶教老師本身的臨床基礎知識水平、授課表達技巧、專業知識組織能力以及對學生嚴格要求的程度等都對培訓質量有影響；學生本身的基礎知識水平、對心電圖專業的興趣和關注度、以前是否有心電圖方面的基礎等也對培訓結果有較大影響。我們在教學中還發現，一個月的培訓時間不是很充裕，培訓時間若能延長為一個半月或兩個月，則培訓效果應該會更理想。另一個體會是，全科醫師心電圖水平的提高是一項長期的工作，僅靠一次培訓肯定是不夠的，需通過多次培訓鞏固與加強；后續培訓不一定非在三甲醫院開展，也可通過網絡教學等形式完成。總之，想要出色完成全科醫師心電圖規范化培訓工作，還需要我們繼續努力。