多學科協作模式治療雙側肺移植術后感染多重耐藥銅綠假單胞菌患者1例報告

吳 洪，溫賢秀

(1.西南醫科大學護理學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院.四川省醫學科學院護理部，四川 成都 610072)

1 病例資料

患者，男，58歲，20余年前無明顯原因出現咳嗽、咳痰，咯少許白色泡沫狀痰液，癥狀每于天氣變化、季節更替及受涼感冒后反復加重，因“反復咳嗽、咳痰20+年，活動氣促10+年”多次收入我院。診斷為慢性阻塞性肺疾病、II型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病?，F患者為行肺移植收入院，完善相關檢查后于2018年6月23日在全麻下行“供體肺獲取，雙側肺全肺切除，雙肺移植術”，手術歷時8 h25 min，術中失血800 ml，手術順利，術后患者全麻未醒，帶氣管插管，呼吸機輔助呼吸入ICU。遵醫囑予以烏司他丁抗炎、氨溴索化痰、他克莫司、甲潑尼龍琥珀酸鈉抑制免疫等支持治療。入科查體：體溫 36.9 ℃，脈搏 92次/分，呼吸 22次/分，血壓 110/77 mmHg。術后嚴密監測各項檢測指標，患者順利度過圍手術期，術后19 h拔除氣管插管，改經鼻高流量濕化氧療與無創呼吸機交替輔助呼吸；第二天上午患者拔除胃管，可經口進少量流質飲食，下午，拔除尿管，自解小便；術后3.5 d，拔除左、右兩側共4根胸腔引流管，密切觀察患者生命體征以及呼吸變化，患者未訴明顯不適。患者于7月1日痰培養結果顯示為多重耐藥銅綠假單胞菌，基礎生命體征無明顯異常改變，血氣分析：(pH)7.48，氧分壓(PaO2)60.8 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)60 mmHg，碳酸氫根(HCO3-)44.7 mmol/L，實際堿剩余(BE)18.5 mmol/L；經皮脈搏血氧飽和度(SpO2)98%；炎性篩查：白細胞計數(WBC)：25.14×109/L，中性粒細胞數(NEU)：21.872×109/L，中性粒細胞率(NEU-R)：0.870；纖支鏡檢查：右肺吻合口可見九點鐘方向分泌物增多，右肺下葉開口可見較多稠黃色分泌物，氣道充血較前加重，左肺氣道黏膜充血未見明顯變化；結合影像學指標提示病情有加重，調整抗生素方案如下：注射用硫酸多粘菌素B 50萬u q12 h ivgtt，注射用頭孢他啶 2 g q8 h ivgtt聯合抗感染，同時檢測病原體藥敏，根據臨床及藥敏情況調整用藥，加強體位引流及呼吸訓練。在治療過程中，重癥監護病房醫護人員密切監測患者生命體征變化、生化檢查以及影像學檢查，結合患者病情，合理調整治療方案；呼吸治療師根據患者肺功能及血氣分析結果調整無創呼吸機和經鼻高流量濕化氧療儀器的參數以及佩戴時間，根據患者氣道情況行纖維支氣管鏡下吸痰，必要時留取痰標本；康復科醫師結合患者病情特點，指導患者有效的咳嗽咳痰、呼吸肌鍛煉以及肢體運動；感染科醫師從患者的病情、體溫變化、血常規、痰培養及藥物敏感性試驗結果出發，及時調整治療方案；營養治療師根據患者胃腸功能、血液生物化學指標，為患者制定個性化腸內營養治療方案；心身醫學科醫師借助遠程醫療媒介，為患者提供連續、個性化的醫療服務。經過上述多學科協作模式治療以及護理后，患者病情已趨于相對穩定，轉回普通病房繼續治療。

2 臨床護理措施

2.1感染治療的護理配合國內相關研究顯示[1]，在減少醫院感染率方面，對多重耐藥銅綠假單胞菌進行實時監測，及時發現細菌感染或定植，并采取相應干預措施更為有效。為更好地治療和護理患者，重癥監護室成立了醫療特護小組，通過醫護追責制分工合作，為患者提供個性化的優質護理。重癥監護室醫師根據床旁胸片及纖支鏡檢查結果適當增加患者俯臥位體位引流時間，并將纖支鏡檢查次數改為 bid；主管護士每日參與醫療查房，積極反饋患者的病情動態變化，嚴格遵醫囑用藥，密切觀察患者生命體征變化，并且作為院感防控的第一責任人，嚴格管理病室人員、物品的出入以及手衛生實施情況，防止交叉感染；感染科醫師會診后根據患者病情狀況以及聯合藥敏結果顯示阿米卡星聯合頭孢他啶有效，遂根據肌酐清除率加用阿米卡星0.5 g q12 h加強抗感染。經過9d的多學科協作治療，患者復查血常規提示：WBC：7.9×109/L，NEU：10.4×109/L、NEU-R：0.910；胸部CT提示：雙肺多葉段斑點、斑片模糊影及小結節與前片對比有減少，雙側胸膜局部增厚，肺體積略顯縮小，實變及充氣不良有明顯減輕。

2.2呼吸治療的護理配合有研究表明[2]，術后氣管內痰液淤積與并發肺部感染成正相關性，尤其是對于肺部手術后的患者而言，痰液的是否排出對疾病的轉歸起著決定性的作用。對于此例患者，主要采取了以下護理措施：①纖維支氣管鏡 為加強患者痰液的排出，減輕感染，呼吸治療師為患者進行纖維支氣管鏡檢查 bid，輔助患者將氣道內深部痰液吸出，減少常規吸痰引起的吸痰不凈導致反復刺激氣道等情況的發生，必要時還可以采集痰液標本進行細菌培養[3]。②體位 遵醫囑為患者取頭低足高俯臥位引流肺內痰液，抬高床尾15～30 cm[4]。每日2～3次，引流過程中密切觀察患者生命體征的變化，每次引流時間由患者病情決定。③霧化取痰液檢查后遵醫囑使用注射用兩性霉素B脂質體50 mg bid、兩性霉素B50 mg bid、硫酸妥布霉素注射液80 mgbid、霧化吸入聯合抗感染，患者病情穩定后逐漸停用抗生素，繼續監測感染指標及病原學結果。④經鼻高流量濕化氧療 通過間斷使用經鼻高流量氧療系統輔助呼吸，能有效的把控濕化的溫度、濕度和氧濃度從而降低痰液的粘稠度，有利于痰液的排除，改善肺部感染[5]。⑤呼吸訓練 患者拔除氣管插管后，由呼吸治療師指導患者進行肺部呼吸訓練，包括縮唇呼吸法、使用呼吸功能訓練儀、腹式呼吸以及有效咳嗽咳痰的方法等，每天2～3次，每次20 min，訓練患者呼吸肌運動，幫助患者肺擴張以及排痰。

2.3營養治療的護理配合患者術前因長期患有COPD導致身體一直處于營養不良的狀態，而感染的發生加快了體內代謝消耗，加重營養不良的情況，使機體處于負平衡狀態，降低機體抵抗力，從而加重感染的發生[6]。此例患者術后出現了低蛋白血癥，為防止肺水腫的發生，需要嚴格限制患者液體的出入量。經口攝入不足，靜脈補充有限，故特請營養科醫師會診后，為患者制定詳細、全面的營養計劃，指導家屬制作營養餐，增加優質蛋白、綠色蔬菜和水果的攝入。同時，為調節患者的胃腸道菌群失調，口服營養科配置的益生菌4 g/d，在增加營養攝入的同時，嚴密監測患者血糖改變，隨時根據患者的病情變化靈活修改營養支持方案。

2.4心理護理由于長期肺內痰液無法自行咳出，故患者需借助纖支鏡被動排痰，而長期頻繁使用纖支鏡使得患者無論是身體還是心理上都造成了不小的傷害，導致在治療后期患者出現了睡眠紊亂、情緒煩躁、不愿意配合治療的行為。針對此例患者的具體情況，在管床醫師和主管護士為患者進行常規心理護理的同時，利用遠程醫療[7]，請心身醫學科醫師會診，將患者的疾病數據傳送給心身醫學科醫師，實現對患者的持續、個性化的心理干預；同時積極調動社會資源，讓患者家屬參與疾病治療中，關心、理解和鼓勵患者，增強患者戰勝疾病的信心。

3 小結

該病例是我院完成的第一位雙側肺移植術患者，在此例患者術后感染多重耐藥銅綠假單胞菌的治療和護理中，我們通過不同學科人員之間的交叉協作，整合醫院資源以及加強各科室配合，為患者提供系統、規范、個性化的優質服務。本病例針對患者病情特點，從感染治療的護理配合、呼吸治療的護理配合、營養治療的護理配合、心理護理的方方面面采取了相應護理措施，不及提高我院對于此類患者術后感染治療與控制的整體護理水平，也體現了多學科協作模式在臨床應用中的多重潛力。