適合社區初級衛生保健的老年綜合評估

人口老齡化日趨嚴重，與增齡有關的失能嚴重危害老年病人生命健康，占據大量醫療資源。社區初級衛生保健人員是社區老年人群健康的“守門人”，在社區初級衛生保健中快速篩查出即將失能的老年人，予以適當的指導干預，防止和延緩失能的發生，對提高老年人群的生活質量，減少因失能增加的住院、長期照護、死亡及醫療費用尤為重要。本文就國內外適合社區初級衛生保健人員失能評估篩查工具進行綜述。

1 人口老齡化與衰弱

2015 年，全球≥65歲的人口占8.5%，世界上老齡化嚴重的國家（如日本和美國）≥65歲人口占比已達26.6%和14.9%。到2050年，全球≥65歲的人口占比將翻倍，日本將達到39%，美國也將達到21%[1]。老齡化現象在我國同樣嚴重，2016年國家統計局發布的《2015年全國1%人口抽樣調查主要數據公報》顯示：我國≥60歲人口達2.2182億，其中≥65歲人口超過總人口的10%，達1.4317億。老年人群醫療需求迅速增長，美國數據顯示，≥65歲人群人均醫療保健費用是其他人群的3～5倍[2]。衰弱，又被稱之為失能前期，指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態，是與年齡相關的多個身體系統生理功能的進行性下降綜合體現。衰弱老人經歷較小刺激即可導致一系列臨床負性事件，如失能、功能下降、跌倒、住院的發生，并增加死亡風險。研究顯示，普通人群衰弱的患病率為4.9%～27.3%，衰弱前期的患病率為34.6%～50.9%[3]。在≥65歲的人群中，衰弱為7%，而≥80歲的老年人群有20%存在衰弱。衰弱逐漸成為威脅老年人健康、占用了大量醫療衛生資源的重要問題，給家庭、社會和醫療帶來沉重負擔。因此，盡早識別和干預老年人衰弱，延緩衰弱的發展，降低老年人發生失能的概率，在提高老年人的生活質量、延長壽命、降低因失能增加的醫療費用中尤為重要。

2 老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）在社區衛生初級保健中的應用

初級衛生保健服務是老年人群健康的“第一關口”，保健服務人員是老年人健康的“守門人”，社區衛生保健服務人員對老年人衰弱的識別和干預是阻止老年衰弱人群進展為失能的重要防線。CGA是現代老年醫學的核心技術之一，通過運用多學科團隊、整體評估的方法，以老年人生活能力為中心，收集老人軀體、精神疾病和社會需求等方面的信息，全面評估老年人健康需求，為治療、支持和隨訪提供適當策略。通過研究病人的共病、多重用藥、生活質量，以及身體和認知功能等一系列問題，為病人制定具體、個性化的護理規劃，提高護理質量，從而改善和維護老年人自我照顧能力，使社區或居家生活的老人獲得最高的滿足和幸福[4]。CGA是初級保健人員識別衰弱的有效手段，但傳統的CGA內容繁多，評估工作巨大，花費時間較長。目前，我國初級保健醫生存在嚴重不足，能獨立實施CGA的全科醫師幾乎沒有。有報道顯示，2008年瑞典每千人擁有執業醫生和護士分別是3.7人和10.8人，近70%的醫生經過專業規范化培訓，其中1／4通過專業規范化培訓的醫生是全科醫生[5]。但瑞典初級衛生保健機構全科醫生仍顯不足，健康評估、教育、預防保健甚至部分處方藥物仍需要護士來分擔。我國社區衛生服務起步較晚，基層全科醫生嚴重匱乏。到2013年底，我國全科醫生數量是11萬人，而理論上的合理配置數量應該是30萬人（每千人擁有全科醫師0.23人），基層醫療機構的全科醫師缺口非常嚴重，短期內培養出大量的全科醫師也是不現實的[6]。因此，CGA在社區初級保健中推廣應用困難。為了解決這個問題，有學者已經開發了一些與年齡有關的簡要篩查工具，大大縮短了CGA時間，降低了使用難度，更適合現在的醫療現狀。

3 適合社區初級保健的CGA工具

3.1 快速綜合評估（Rapid Geriatric Assessment，RGA） RGA由美國圣路易斯大學醫學院研發[7]，評估內容包括衰弱、肌少癥、增齡性厭食癥和認知障礙。RGA采用FRAIL量表確定衰弱，該問卷量表簡單有效，5～10 min即可完成評估，非常適用于社區及門診評估。該量表包含5個問題，問題回答均為“否”為無衰弱，1～2個問題回答“是”為衰弱前期，≥3個問題回答“是”為衰弱。該問卷的預測價值已在亞洲和歐美多個國家得到驗證，與Fried衰弱表型和Rockwood共病量表有相似的敏感性和特異性[8-14]。

肌少癥是指肌肉功能下降，包括步行速度減慢或6 min步行距離縮短和握力下降。RGA采用SARC-F量表評估肌少癥[15]。量表包含力量、行走、起身、爬樓梯、跌倒等5個方面，每條評分0～2分，總分0～10分，其中，0～3分表示沒有肌少癥，4～10分表示有肌少癥。研究顯示，約1／3的衰弱病人并不存在肌少癥，而1／3的肌少癥病人并不存在衰弱。對于SARC-F量表篩查為陽性的個體，建議進行有阻運動、補充富含亮氨酸的氨基酸和每日1000 IU的維生素[16]。

體質量減輕是老年人住院長期照料和死亡風險的主要指標。增齡性厭食癥是一種生理和病理狀態，是體質量減輕、肌肉萎縮和惡病質的危險因素[17]。簡易營養需求問卷（Simplified Nutritional Appetite Questionnaire，SNAQ）是用來預測病人體質量減輕風險的問卷，在日本和歐美國家應用廣泛[18]。該問卷從食欲、每餐進食量、食物的口味、每日進餐的次數4個方面進行評估，每項分5個層次，每個層次1～5分，總分4～20分，得分＜15分表明體質量減輕的風險大。

記憶障礙是老年人常見問題，但一般不引起醫生的重視。識別認知功能障礙不僅有利于尋找認知障礙和癡呆的原因，而且可以改變醫生與病人溝通的方式，有利于認知障礙和癡呆病人的治療。圣路易斯大學精神狀態測試（the Saint Louis University Mental Status test）和蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）是篩查輕度認知障礙和癡呆的常用方法，但由于條目較多、評估時間長，且需神經精神專業醫師操作，不適宜社區初級保健醫生使用。圣路易斯大學醫學院在此基礎上研發了快速認知評估量表（Rapid Cognitive Screen，RCS）[19]，該量表操作簡單，包括醫院和社區已經有超過6000人接受了RCS評估。初步結果顯示，RCS是一個簡便有效的評估量表，且具有高度的敏感性和特異性[20]。綜上所述，RGA使用簡單有效的量表進行了全面的CGA，其所使用的量表容易掌握，易于實行，但并未降低對老年病人不良事件的預測價值。在醫療資源相對缺乏的我國，在社區衛生服務中心推廣應用該評估方法，有利于將社區老年病人分層管理，制定合理的健康指導和治療方案，降低不良事件的發生，節約醫療資源。

3.2 Kihon 指數（Kihon Checklist，KCL） KCL 是由日本衛生、勞工和福利部共同研發的自我全面健康評估量表，用于臨床和社區篩查衰弱老人[21]。KCL有25個條目，分7個類別：活動能力、營養、飲食、社交、記憶、情緒和生活方式，每個條目只需回答“是”或“否”，每個條目評分均為正常（0分）／衰弱（1分），總分0～25分，分數越高，表明身體功能越差，評估時間大約為15 min。根據KCL的總分，將老年人分為健康老人（0分）、衰弱前期（1～9分）、衰弱老人（10～25分）。 KCL評分可預測不良健康結果，證明了KCL在評價衰弱方面的有效性。Satake等[22]研究發現，KCL在評價衰弱方面的敏感性為70.3%，特異性為78.3%。最近，一篇Meta分析指出，KCL是一種可靠的工具，可用于預測老年人的衰弱和衰弱特征[23]。此外，該量表還可進行活動能力（≥3分）、營養（2分）、進食困難（≥2分）、認知功能（≥1分）和抑郁風險（≥2分）等類別缺陷分析，還可以被保健人員用于確定目標和評估干預措施的有效性[24]。因此，KCL可被廣泛應用于社區衛生中心病人衰弱的評估及干預，指導居家養老病人的照護，針對不同功能缺陷，制定照護目標和干預措施，預防衰弱病人進入失能期，提高病人生活質量，幫助病人回歸社會。

3.3 脆弱老人13項調查（the Vulnerable Elders 13 Survey，VES-13） VES-13 由 Saliba 等[25]研發，共 13個項目，包括年齡（65歲≤年齡≤74歲：0分，75歲≤年齡≤84歲：1分，年齡≥85歲：3分），自我健康評估（好或很好：0分，一般或差：1分），6項體力活動（步行0.25英里、沉重的家務、彎腰、舉起10磅的物體、伸展手臂、抓握小物品，1項活動有困難為1分，最多2分）和5項日常生活能力（沐浴、穿過房間、輕便的家務、資金管理和購物，一項或多項困難4分）。VES-13總分0～10分，≥3分提示衰弱，分數越高表示缺陷越多，衰弱程度越重。VES-13簡便易行，訪問者只需描述受訪者執行日常任務的能力，不需要了解他們詳細的醫療信息（如基礎疾病、藥物或臨床資料），評估時間不超過10 min。自研發以來，多項研究已證實VES-13對功能減退和死亡風險具有良好的預測價值[26-27]。臺灣學者Wang等[28]對2184例≥65歲的社區居民研究發現，VES-13每增加1分，死亡風險增加26%。與KCL不同，VES-13側重于病人健康狀態的自我感覺和日常活動能力，更容易篩查出高齡及日常活動能力受限的病人，為他們提供更多的幫助。該評估方法條目簡潔，可在簡短的時間內迅速完成，適用于社區快速評估病人。

3.4 全科醫生老年衰弱病人調查問卷（The Gerontop?le Frailty Screening Tool，GFST） GFST 是由法國圖盧茲大學家庭醫學系為全科醫生研究開發，用于衛生保健專業人員識別有缺陷的社區老年人，適用于年齡≥65歲且無失能和急性疾病的人群[29-30]。GFST的目的是在醫療系統中建立一種專門預防失能的方法，通過問卷調查，引起全科醫生對就診病人社交能力、營養問題、體力、行動及記憶減退等方面的認識，篩查可能存在衰弱的病人。對于GFST結果陽性的病人推薦給老年診所進行進一步評估。GFST具有較高的特異性，根據心血管健康研究中心Fried及其同事提出的診斷標準，由全科醫生使用GFST篩查陽性而轉到Gerontop?le衰弱診所的442例病人中，有95.2%的病人被確診為衰弱。GFST兩步評估法更適合目前我國推廣的醫聯體模式，首先由老年專科醫師提高社區衛生服務中心全科醫師對老年病人衰弱的意識，再由全科醫師對其進行初步評估。全科醫師只需意識到病人有衰弱風險，推薦給老年專科醫師即可，大大節約了全科醫師的時間，容易被全科醫師接受。而老年專科醫師僅需對全科醫師推薦的有衰弱風險的老年病人進行詳細準確的評估，也大大的節約了時間，提高了評估的準確性和有效性。

4 我國CGA研究及展望

我國CGA起步較晚，目前使用的評估量表多由國外引進，自己研制的量表較少。中國老年人健康綜合功能評價量表由胡秀英等[31]于2012年研制，內容包括生活功能健康狀態、精神心理健康狀態及社會狀況3個維度7項指標67個條目，該量表的信度、效度和反應度已有研究進行了驗證，具有較高的品質和臨床可行性。《中國健康老年人標準》評估量表于2013年制定[32]，評估內容包括老年人心腦血管疾病的相關危險因素控制目標、簡易癡呆量表、老年人抑郁量表和日常生活能力量表，適用于評估老年人健康狀況以及慢性疾病調查。老年健康功能多維評定量表由茅范貞等[33]研制，該量表包括社會關系資源、日常生活能力、身體和精神健康、經濟資源和認知功能6個維度共30個條目。以上3個量表雖已簡化，有良好的信度與效度，但內容及條目仍較繁多，在人口眾多、老齡化嚴重、醫療資源相對缺乏的我國較難普及和推廣，更為簡潔有效的量表還有待進一步研制和開發。