中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測在機械通氣患者脫機過程中的意義※

張小飛,張彩萍,王耀勇

(山西醫(yī)科大學汾陽醫(yī)院,山西 汾陽 032200）

影響機械通氣患者在重癥監(jiān)護病房住院時間和病死率的危險因素很多,其中上機時間長是重要的影響因素。脫機過程失敗會增加死亡風險,對脫機過程的評估,上機時間長短是第一步也是最重要的一步[1]。有創(chuàng)機械通氣治療可有效提升患者通氣情況,但相關(guān)研究報道顯示,持續(xù)有創(chuàng)機械通氣治療可產(chǎn)生呼吸機依賴,降低一次脫機成功率[2]。機械通氣患者通過自主呼吸試驗(SBT）后,根據(jù)病情進行拔管,但符合拔管標準的少數(shù)患者仍出現(xiàn)拔管失敗(EF）,臨床研究表明使用現(xiàn)有方法進行脫機,患者拔管失敗率較高。臨床中多種因素決定機械通氣患者是否能成功脫機且拔管,如何早期判斷發(fā)生呼吸機依賴,并給予恰當干預,目前仍未有較好的治療方法[3]。目前對脫機參數(shù)的研究是臨床熱點,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2）是反映氧需平衡和組織氧供的敏感指標,本研究旨在探討ScvO2監(jiān)測對機械通氣患者脫機結(jié)果的預測價值,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年4月山西省汾陽醫(yī)院呼吸科重癥病房收治的60例機械通氣患者,男32例,女28例;平均年齡(60.3±5.4）歲;機械通氣時間均超過48 h,其中慢性阻塞性肺疾病(COPD）22例,膿毒癥18例,中毒7例,腦血管病5例,心臟病8例。根據(jù)是否拔管成功分為脫機成功組(42例）和脫機失敗組(18例）。脫機成功組平均年齡(61.1±4.3）歲;其中男24例,女18例;脫機失敗組平均年齡(60.8±4.5）歲;其中男10例,女8例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。

1.2 診斷標準 符合2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《機械通氣臨床應用指南》規(guī)定的經(jīng)口氣管插管指征[4]。

1.3 排除標準 氣管切開者;意識不清,不能配合者;神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;不能通過SBT 者。

2 研究方法

評估患者達到脫機條件后,在脫機前測定中心靜脈血氧飽和度(ScvO2）(正常參考范圍:70%～75%）及動脈血氧合指數(shù)(PaO2/FiO2）,然后脫機,給予吸氧3～5 L/min,進行SBT 試驗,在脫機0.5 h 后再次測定Scv O2及PaO2/FiO2。若患者在脫機0.5 h內(nèi)出現(xiàn)如下情況視為SBT 脫機失敗。SBT 脫機失敗的評定標準[4]:呼吸頻率/潮氣量(f/VT）＞105次/(min·L）;自主呼吸VT＜4 mL/kg;f＜8次/min或＞35次/min;動脈血氧飽和度＜0.90;心率(HR）＞140次/min、變化＞20%或出現(xiàn)新的心律失常。

3 研究結(jié)果

3.1 觀察指標 比較兩組患者ScvO2、PaO2/FiO2的變化情況。脫機成敗標準:脫機后72 h不需再次插管與機械通氣者為脫機成功,反之為脫機失敗。對能夠耐受2 h SBT 的患者拔除氣管插管,若拔管患者在48 h內(nèi)因呼吸衰竭需再次氣管插管視為拔管失敗,反之為拔管成功。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s）表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果 脫機前,兩組患者Scv O2、PaO2/FiO2比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。脫機后,脫機成功組0.5 h的Scv O2、PaO2/FiO2均明顯高于脫機失敗組(P＜0.05）。脫機成功組脫機前后ScvO2、PaO2/FiO2比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）;脫機失敗組ScvO2、PaO2/FiO2均明顯低于脫機前(P＜0.05）。見表1。Scv O2下降7%以上者共16例,脫機失敗組14例。

表1 兩組機械通氣患者脫機前與脫機后0.5 h中心靜脈血氧飽和度、動脈血氧合指數(shù)比較(±s）

表1 兩組機械通氣患者脫機前與脫機后0.5 h中心靜脈血氧飽和度、動脈血氧合指數(shù)比較(±s）

注:與本組脫機前比較,△P＜0.05;與脫機失敗組脫機后比較,▲P＜0. 05;1.kPa＝7.5 mm Hg

4 討論

機械通氣是危重患者重要的生命支持手段,可以有效改善動脈血氧,支持肺泡通氣,維持和增加肺容量,減少呼吸肌做功[5-6],但機械通氣可導致相關(guān)并發(fā)癥,如呼吸機相關(guān)肺炎、肺損傷、呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全等[7]。因此,選擇合適的脫機參數(shù)和脫機方法是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。臨床僅通過評估通氣功能判斷是否能脫機比較局限,近年來隨著對脫機參數(shù)研究的深入,目前ScvO2是臨床研究的熱點。本研究中通過監(jiān)測機械通氣患者脫機前后的ScvO2變化情況,得到脫機成功組脫機前后的ScvO2下降值較脫機失敗組小。ScvO2下降7%以上者共16例,14例脫機失敗。ScvO2下降值可為預測臨床脫機失敗提供有效參考指標。因ICU 患者中心靜脈導管廣泛應用,使ScvO2檢測十分方便。臨床放置人肺動脈漂浮導管風險大、價格貴,給監(jiān)測PaO2/FiO2帶來困難,限制了PaO2/FiO2的應用,故采用ScvO2作為研究指標證明脫機是否成功具有重要意義。研究表明,ScvO2下降達到4.5%以上,是再插管的高危因素,其特異性為95%,敏感性為88%[8]。ScvO2與PaO2/FiO2之間具有很強的相關(guān)性,二者具有相同的變化趨勢。

綜上所述,目前機械通氣的脫機是一個復雜問題,減少呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生,降低病死率對脫機困難患者非常重要,故把握好脫機時間窗至關(guān)重要。目前用于評價機械通氣患者維持自主呼吸的脫機參數(shù)很多,其中Scv O2較其他常用指標可提高預測脫機的準確性,對指導SBT 脫機有較大意義。本研究表明,脫機成功組患者氧合指數(shù)明顯高于脫機失敗組,考慮脫機失敗組患者也可能有其他原因?qū)е鲁窓C成功率降低,如其他基礎(chǔ)疾病、多臟器功能不全等,需要臨床日后進一步完善資料研究探討。