基于Th1/TH2“漂移”及“觸發”sTREM1、CD64 觀察針藥結合治療卒中相關性肺炎的臨床研究?

王 震，鄭之俊，梁發俊，王保國，章顯寶，胡徽星，尹苗苗，肖 偉

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，合肥 230061)

卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是在卒中發生后出現的肺組織炎癥反應[1]。肺部感染后出現的呼吸功能障礙是SAP常見的并發癥[2]，因此肺部感染是造成卒中死亡的最常見原因之一。輔助T細胞(helper T cell,Th)分泌的細胞因子如γ-干擾素(γ-interferon,IFN-γ)、白介素(interleukin,IL)-6 等與感染密切相關。感染使促炎性細胞因子增加而加重SAP病情，并增加對Th1反應[3]。IL-6可預測SAP感染程度[4-5]，Th1、Th2 細胞分泌失衡在SAP中占重要作用[6]。Th1/Th2 漂移特別是向Th2漂移使 IFN-γ產生減少，從而引起肺炎發生。同時，可溶性髓細胞表達觸發受體1(soluble myeloid cell expression trigger receptor 1,sTREM1)和人免疫球蛋白G Fc段受體Ⅰ(immunoglobulin G Fc segment receptor I,CD64)可作為SAP的生物標記物。sTREM1可“觸發”促炎介質釋放而使肺部炎癥持續增加[7]。CD64是與細菌感染密切相關的蛋白，在SAP中表達明顯增加[8]。SAP屬于中醫學“中風后咳嗽”范疇，中醫病機多以“肺氣虧虛”為主。肺氣虧虛致氣不化津，津則聚而成痰，故“肺氣虧虛型”SAP應給予“益氣化痰止咳”法治療。“化痰止咳針刺”結合“益氣化痰方口服”是臨床總結出治療SAP的有效方法。為了解針藥結合治療SAP效果，本研究從Th1/Th2 漂移及sTREM1、CD64 表達角度觀察針藥結合治療SAP的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1顯示，選取2016年1月至2017年6月安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病科60例住院患者，將患者按隨機數字表法分為對照組和研究組，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究獲得我院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 SAP患者一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫標準：SAP診治中國專家共識[9]。中醫標準：參照中醫內科常見病診療指南和中醫病證診斷療效標準[10-11]。

1.3 納入和排除標準

納入標準：符合診斷標準；年齡≥70歲；簽署知情同意書。排除標準：肺部其他疾病患者；有其他嚴重器質性疾病或并發嚴重心功能不全者；Glasgow昏迷量表評分≤8分；精神疾病者。

1.4 治療方法

對照組：腦卒中常規針刺加一般處理；針對患者不同基礎病給予相應治療，常規針刺療程共2周。研究組：對照組(常規針刺加一般處理)基礎上加“化痰止咳針刺”“益氣化痰方”中藥口服，“化痰止咳針刺”選取肺俞、中府、太淵、風池、列缺、豐隆，“益氣化痰方”由茯苓、白術、黨參、半夏、桔梗、陳皮、川貝母等組成，療程共2周。

1.5 指標觀察

1.5.1 療效判定標準 根據文獻制定痊愈、顯效、有效、無效[6]標準。

1.5.2 療效評價指標 觀察治療前后患者證候評分[12]、歐洲腦卒中評分(european stroke score,ESS)。ESS評分由管床醫生進行床邊評估記錄，并制定相關量表評估表。

1.5.3 實驗室指標檢測 白細胞計數(white cell count,WBC)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)由檢驗科檢驗。

1.5.4 IFN-γ、IL-6、sTREM1、CD64 檢測 清晨空腹靜脈采集患者全血，3000 r/min離心15 min取上清液備用。人IFN-γ、IL-6、CD64、sTREM1試劑盒(批號分別為JYM0140Hu、JYM0162Hu、JYM0012Hu、JYM1535Hu)，購自武漢基因美公司。IFN-γ、IL-6、sTREM1、CD64檢測采用ELISA法，具體步驟參照說明書，以IFN-γ/IL-6作為Th1 /Th2比值。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效比較

表2顯示，臨床痊愈及總有效率比較，研究組高于對照組(P<0.05)。

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較:#P<0.05

2.2 證候積分比較

表3顯示，治療后研究組證候積分及ESS較治療前改善(P<0.01)。與對照組比較，研究組治療后證候積分、ESS改善(P<0.01或P<0.05)。

表3 證候積分比較

注：與治療前比較：*P<0.01；與對照組比較：#P<0.05，##P<0.01

2.3 WBC、CRP、PCT比較

表4顯示，治療后研究組炎癥指標較治療前顯著降低(P<0.01)。與對照組治療后比較，研究組治療后炎癥指標明顯降低(P<0.01)。

2.4 IFN-γ、Th1 /Th2、IL-6、CD64、sTREM1比較

表4 WBC、CRP、PCT比較

注：與治療前比較：*P<0.01；與對照組治療后比較：##P<0.01

表5顯示，與治療前比較，治療后研究組、對照組Th1 /Th2、IFN-γ升高，IL-6、CD64、sTREM1顯著降低，且研究組IL-6降低更明顯(P<0.01)。治療后與對照組比較，研究組IFN-γ升高，且CD64、sTREM1降低(P<0.01)。

表5 IFN-γ、Th1 /Th2、IL-6、CD64、sTREM1比較

注：與治療前比較：*P<0.01；與對照組治療后比較：##P<0.01

3 討論

SAP是最常見的中風后感染之一，并與住院死亡風險、住院時間延長和相關醫療費用相關。SAP反映了感染和炎癥反應之間的復雜關系。呼吸道感染會引發缺血性卒中加重，意識障礙、吞咽困難相關的誤吸增加了中風后急性期SAP的易感性[13]。

SAP發病與細菌感染密切相關。機體處于細菌感染狀態時，WBC對細菌的吞噬和殺傷能力增強則出現升高。PCT、CRP是判斷肺部感染的重要指標。PCT是一種降鈣素前肽物質，當機體受到感染時內毒素升高而出現PCT升高。CRP常用于細菌感染的早期診斷和鑒別診斷，故本試驗選取WBC、PCT、CRP以便更好地觀察針藥結合治療SAP的臨床療效。ESS是反映肺部感染對卒中后病人神經功能恢復的指標。本試驗結果顯示，針藥結合治療可顯著降低PCT等炎癥指標，并改善中醫證候總分、咳嗽、咳痰、口渴、濕羅音和ESS。且研究組在改善咳嗽、發熱、ESS及降低WBC、CRP方面優于對照組，說明針藥結合治療SAP療效更顯著。

Th2 細胞分泌細胞因子異常是導致腦梗死觸發感染的重要原因[14]。Th1 /Th2漂移失衡在SAP中預示發生感染。本研究觀察發現，治療前 Th1/Th2均向 Th2 漂移，IL-6表達明顯升高，IFN-γ表達降低，這與TA等[15]研究結果相似。CD64、sTREM1表達升高是調控機體炎癥反應的“觸發器”，sTREM1是反映肺部感染程度的重要指標。生理狀態下CD64、sTREM1呈低表達，當在IL-6等細胞因子刺激時CD64、sTREM1表達升高[16-17]。SAP治療主要以抗感染等治療為主，但隨著SAP的發病率增高，抗生素使用由窄譜到廣譜，細菌的多重耐藥性也愈發嚴重，肺部感染也隨之加重。中西醫結合療法較單純西醫治療SAP可取得較為確切的療效[18]。筆者通過臨床研究發現，針刺結合中西藥治療SAP患者具有一定的優勢。本次研究發現，針藥結合治療SAP后可明顯抑制CD64、sTREM1表達。

“化痰止咳針刺”選取肺俞、中府、太淵、風池、列缺、豐隆穴位，針刺上述穴位可調肺止咳。針刺肺俞能調節肺臟經氣而解表宣肺、肅降肺氣，中府與肺俞相配為俞募配穴法。太淵有化痰止咳、活血通調之效，與肺俞配穴可起治療肺部癥狀作用。風池有祛風解表、化痰開竅、清利頭目功效，針刺肺之絡穴列缺可解表宣肺。本研究中益氣化痰方取茯苓、白術、黨參、半夏、桔梗、陳皮、川貝母等。方中茯苓、白術和黨參為君以益氣健脾，諸藥合調則補氣改善SAP癥狀。

綜上所述，針藥結合治療SAP可明顯改善患者的臨床癥狀，調節Th1/TH2“漂移”及sTREM1、CD64“觸發”狀態且效果顯著，值得臨床進一步推廣。