臨床藥師參與一例門診晚期癌痛患者的治療實踐

萬霞，肖志季，丁政，黃艷

癌癥可嚴重威脅人類生命健康及影響社會發展，而隨著人口老齡化進程加劇，近年來我國癌癥負擔日益加重；國家癌癥中心發布的數據顯示，2013年我國新發癌癥患者數量約為368.0萬，2014年我國新發癌癥患者數量約為380.2萬［1-2］。何美等［3］研究表明，重慶地區2011—2015年惡性腫瘤患者數量呈逐年增多趨勢。

癌痛即癌癥疼痛（cancer pain），指癌癥相關性病變及抗癌治療所致疼痛。癌痛通常為慢性疼痛，而疼痛是癌癥患者常見癥狀之一。據統計，約25%的新發腫瘤患者伴有癌痛，因此我國于2011年啟動“癌痛規范化治療示范病房”創建活動并頒布了《癌癥疼痛診療規范（2011年版）》［4］，之后《癌癥疼痛診療規范（2011年版）》與《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》《WHO癌癥三階梯止痛原則》從醫、護、藥三個層面共同推動癌痛規范化治療［5］。由于癌痛可嚴重影響癌癥患者的情緒、工作、睡眠及生活質量，部分患者甚至會出現自殺傾向等，因此癌痛患者若未得到專業、規范的癌痛治療指導是非常危險的。本文報道了臨床藥師參與1例門診癌痛患者的治療實踐，以期為提高臨床藥師對門診癌痛患者的藥學服務質量提供參考。

1 病例簡介

患者，女，69歲，因“刺激性咳嗽5個月余”而于2015-05-18就診于重慶市南川區人民醫院?；颊呒韧眢w狀況良好，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否認手術、創傷及輸血史，否認肝炎及其他傳染病病史；患者于2015年5月行支氣管鏡肺活檢而明確診斷為非小細胞肺癌（腺癌），確診后患者食欲下降、精神狀態欠佳，后因咳嗽而在院外使用抗菌藥物及止咳藥物進行對癥治療，否認藥物過敏史。

2016年，患者因“間斷咳嗽”而入住他院，住院期間使用艾迪注射液抗腫瘤，復方磷酸可待因溶液止咳，注射用多索茶堿平喘，注射用阿莫西林克拉維酸鉀+硫酸阿米卡星注射液抗感染，乳果糖溶液潤腸通便；基因檢測結果示表皮生長因子受體（EGFR）基因突變型?；颊叻艞壏暖熂盎煼桨福x擇在醫生指導下進行靶向治療，患者家屬于院外自行購買吉非替尼片，患者遂口服吉非替尼片250 mg/次，1次/d；患者使用吉非替尼片治療期間咳嗽癥狀逐漸減輕，約8個月后病情進展、咳嗽加重，患者家屬咨詢醫生意見后讓患者改用奧西替尼（AZD9291）繼續行靶向治療且病情穩定，但6個月后患者病情再次進展，腰部疼痛且無法起床活動。

2017-03-22，患者因“間斷咳嗽2年余，頭暈、干嘔1個月余”而就診于重慶市南川區人民醫院，患者主訴腰骶處疼痛，行磁共振成像（MRI）檢查發現椎體轉移，遂予以帕米磷酸二鈉以治療轉移性骨痛，予以嗎啡緩釋片30 mg/次、1次/12 h口服鎮痛，同時予以對癥治療。之后患者停用奧西替尼且未再進行任何抗腫瘤治療。2017年8月，患者于他院行正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查發現病灶轉移至腰骶部，因腰骶部疼痛逐漸加重以致不能下床活動而長期臥床，為緩解疼痛患者家屬于重慶市南川區人民醫院門診請醫生開具嗎啡緩釋片及嗎啡注射液。

2 癌痛治療過程

患者因腫瘤轉移至腰椎而導致腰骶部疼痛，2017-03-22開始使用嗎啡緩釋片30 mg/次、1次/12 h口服鎮痛，但未進行劑量滴定、未遵循按時用藥原則并隨意加減量；2017年8月患者疼痛程度加重，患者家屬遂在門診請醫生開具嗎啡緩釋片口服，開具嗎啡注射液為患者進行肌肉注射并自行使用鎮痛泵持續泵注；2017-12-15，患者家屬于門診要求醫生開具鹽酸哌替啶注射液，醫生根據麻醉藥品管理規定予以拒絕，患者家屬遂至藥房咨詢癌痛藥物治療方法。臨床藥師在患者家屬咨詢過程中了解到患者長期使用嗎啡緩釋片止痛但由于未得到專業指導及規范化治療而導致疼痛控制欠佳、十分痛苦，為規范患者癌痛治療、減輕患者痛苦，遂至患者家中評估患者情況：進行癌痛程度評估發現，患者口述分級評分法（VRS）評分達9分，神經病理性疼痛評分達4分；患者口服嗎啡緩釋片、肌肉注射并靜脈泵注嗎啡注射液，經換算（鹽酸嗎啡注射液與鹽酸嗎啡緩釋片換算比為1:3）患者嗎啡注射液總用量達460 mg/d。此外，患者由于采用多種途徑用藥、用藥風險高且長期使用阿片類鎮痛藥物而出現嚴重便秘，并進展為難治性疼痛；患者家屬認為患者已對嗎啡產生耐受性，聽聞鹽酸哌替啶注射液鎮痛效果較好而至醫院要求醫生開具鹽酸哌替啶注射液。

3 臨床藥師干預內容

3.1 用藥宣教 患者用藥依從性是癌痛治療的前提條件，而患者及其家屬的理解和配合是保證癌痛治療過程順利、有效的重要條件，因此臨床藥師至患者家中對患者及其家屬進行用藥宣教：（1）改變“疼痛忍忍就過去了”的思想觀念。①疼痛是一種生命體征，會引起心率增快、耗氧量增加、呼吸淺快及焦慮、恐懼、過度敏感、抑郁、失眠等，需要治療而非忍受；②治療疼痛的目的是減少疼痛及其并發癥發生、延緩疼痛進展、提高患者生活質量；③患者疼痛屬慢性疼痛合并神經病理性疼痛，應如實表達出來并告知臨床藥師疼痛部位、時間、頻率、程度等，以利于臨床藥師對癌痛的準確評估并制定個體化鎮痛治療方案、監測疼痛變化等。（2）正確認識阿片類鎮痛藥物成癮性。①以嗎啡為代表的阿片類藥物是目前臨床治療癌痛的首選藥物［5］，但我國嗎啡人均消耗量與發達國家相比差距相當大，因此僅有41%的癌痛患者能夠通過使用阿片類藥物得到有效緩解，而僅有25%的晚期癌痛患者能夠通過使用阿片類藥物得到有效緩解；②對阿片類藥物成癮性的恐懼是影響癌痛規范化治療的一大障礙，但多數患者阿片類藥物成癮性問題是由于濫用阿片類藥物所造成的，規范的癌痛治療是需要通過個體化阿片類藥物劑量滴定，這并不會造成阿片類藥物濫用且不會導致阿片類藥物成癮。（3）規范治療癌痛。①我國于2011年啟動“癌痛規范化治療示范病房”創建活動并頒布了《癌癥疼痛診療規范（2011年版）》［4］，臨床藥師經抗腫瘤治療規范化培訓可掌握阿片類藥物劑量滴定方法，通過藥物劑量滴定每日隨訪、充分評估等制定個體化鎮痛治療方案；②患者及其家屬應對癌痛的治療有一定了解，如WHO癌痛治療五原則：口服給藥、按時給藥、按三階梯原則給藥、用藥個體化、嚴密觀察患者用藥后變化并及時處理各種藥物不良反應。最終，通過用藥宣教及臨床藥師、患者、患者家屬共同努力而規范癌痛治療，以達到有效控制癌痛的目的。

3.2 指導阿片類藥物的使用 臨床藥師首先建議患者住院治療以便于提供更好的治療條件，但患者拒絕。2017-12-19臨床藥師開始參與本例患者疼痛評估及阿片類藥物劑量滴定方案的制定，通過咨詢腫瘤科醫生意見而為患者確定治療方案，并重新至患者家中對其進行全面疼痛評估：（1）阿片類藥物耐受指患者服用至少以下劑量阿片類藥物持續1 周或更長時間：口服嗎啡緩釋片60 mg/d、貼用芬太尼透皮貼劑25 μg/h、口服羥考酮30 mg/d、口服氫嗎啡酮8 mg/d、口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物?；颊邌岱茸⑸湟嚎傆昧窟_460 mg/d但疼痛控制不佳，因此已對阿片類藥物耐受。（2）患者爆發痛VRS評分達9分，神經病理性疼痛評分達4分，屬重度疼痛合并神經病理性疼痛。（3）患者疼痛原因為腫瘤侵犯腰骶部，主要表現為腰骶部鈍痛、刺痛及麻木感。（4）患者已有口干、便秘癥狀。因此，臨床藥師建議患者選擇強阿片類藥物并對嗎啡劑量進行個體化滴定，同時聯合輔助鎮痛藥物以增加鎮痛效果、減輕阿片類藥物不良反應［6-7］。

2017-12-19（嗎啡劑量滴定第1天），根據患者嗎啡注射液總用量（460 mg/d）應給予嗎啡緩釋片690 mg、1次/12 h作為背景用量，出現爆發痛時應給予前24 h嗎啡注射液總用量10%～20%的即釋嗎啡制劑，但鑒于患者每日服用大劑量嗎啡緩釋片較困難且不能及時獲得即釋嗎啡制劑以處理爆發痛，因此臨床藥師建議患者使用鎮痛泵，患者及其家屬采納臨床藥師意見；患者自身淺表靜脈條件差且由于前期使用鎮痛泵、反復穿刺而造成淺表皮膚淤青，臨床藥師通過申請醫院臨床黨支部的幫助而為患者提供便民經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）服務。最終患者采用鹽酸嗎啡注射液460 mg持續泵注24 h，出現爆發痛時緩慢靜脈注射鹽酸嗎啡注射液50 mg并要求患者家屬通過微信視頻將相應過程發給臨床藥師，以便臨床藥師詳細記錄和評估；臨床藥師24 h后再次至患者家中對患者進行全面疼痛評估及不良反應監測。

2017-12-20（嗎啡劑量滴定第2天），患者嗎啡背景用量=前24 h嗎啡背景用量+前24 h總嗎啡滴定劑量，之后嗎啡劑量滴定2～3個周期并逐漸加量，最大嗎啡注射液總用量達1 000 mg/24 h，后患者疼痛逐漸控制。

2017-12-22（嗎啡劑量滴定第4天），患者訴約7 d無大便、口干、惡心，伴有輕度嗜睡、懶言、情緒低落，臨床藥師查體：呼吸頻率18次/min，雙側瞳孔等大等圓（直徑3 mm）。由于患者嗎啡劑量滴定期間未使用其他藥物，考慮上述癥狀為阿片類藥物不良反應，其中嗜睡為阿片類藥物中毒指征之一，阿片類藥物需減量或進行解救治療。鑒于患者疼痛有所緩解、數字評分法（NRS）評分5分、疼痛主要表現為針刺痛及麻木感，因此考慮神經病理性疼痛占主導，臨床藥師建議將嗎啡注射液總用量減量25%并加用文拉法辛緩釋片75 mg/d口服以輔助鎮痛并改善患者抑郁，患者及其家屬采納臨床藥師意見，之后3 d患者疼痛控制穩定。

2017-12-26（嗎啡劑量滴定第8天），患者訴口干、便秘，NRS評分3分，因此臨床藥師建議嗎啡注射液總用量減量25%，以在疼痛控制良好情況下盡量減輕不良反應，患者及其家屬采納臨床藥師意見，之后患者疼痛控制良好，精神狀態、食欲、睡眠良好。

2017-12-28（嗎啡劑量滴定第10天），臨床藥師至患者家中評估患者情況，發現患者狀態穩定，NRS評分＜3分，因此建議嗎啡注射液總用量再次減量25%進行維持治療，患者及其家屬采納臨床藥師意見，之后疼痛控制良好、情況穩定。3.3 不良反應監測及干預 臨床藥師高度關注本例患者用藥情況及不良反應發生情況，在嗎啡劑量滴定前已告知患者及其家屬可能產生的不良反應，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、嗜睡、瞳孔縮小、排尿困難等，而除便秘外，大部分阿片類藥物不良反應是暫時性或可耐受的，患者有任何不適則應及時通過電話或微信等告知臨床藥師，臨床藥師會及時進行分析并通過咨詢腫瘤科醫生意見等給出相應的用藥指導和護理指導，因此患者及其家屬均非常配合。2017-12-22（嗎啡劑量滴定第4天），患者出現便秘癥狀，鑒于患者長期臥床且無法活動，因此臨床藥師建議患者間斷服用潤腸通便藥物并多飲水、進食具有潤腸通便作用的水果、按摩手三里及合谷穴等穴位以改善便秘?！侗本┦邪┌Y疼痛管理規范（2017年版）》［8］推薦阿片類藥物所致便秘患者使用緩瀉劑如麻仁丸、乳果糖口服液、聚乙二醇4000散以防止便秘，但患者訴既往服用麻仁丸、乳果糖口服液效果不佳，因此臨床藥師建議其使用聚乙二醇4000散10 g/次，2次/d，溫水沖服，必要時使用磷酸鈉鹽灌腸液進行灌腸治療，患者及其家屬采納臨床藥師意見并積極配合治療。

此外，患者還出現了惡心、嘔吐癥狀，臨床藥師進行評估后認為惡心程度較輕且發生在嚴重便秘期間，因此惡心可能與便秘及使用阿片類藥物有關，遂建議患者先使用潤腸通便藥物或磷酸鈉鹽灌腸液治療便秘，再評估是否需要治療惡心；患者服用潤腸通便藥物改善便秘后惡心減輕，遂待患者疼痛控制后逐漸降低嗎啡注射液總用量并積極防治便秘以減少惡心、嘔吐等不良反應的發生。

4 小結

積極、規范的早期鎮痛治療有助于改善癌痛患者生活質量［9］，且在國家醫療衛生體制改革及“健康中國戰略”大背景下，應進一步轉變藥學服務模式，提高藥學服務水平，滿足人民群眾日益增長的醫療健康需求。因此在本例患者的治療實踐中，臨床藥師以提高藥學服務質量為目標，通過為患者提供合理的用藥指導而探索藥學服務新模式，謹供基層臨床藥師參與癌痛患者治療實踐、革新藥學服務模式等參考。