醒腦靜和奧美拉唑致肝損傷分析

中國中醫科學院廣安門醫院南區（102618）李愛君 母淑娟 陳靜 李雪 方呂貴

1 臨床資料

患者，女，58歲，腹膜透析患者，間斷腹痛3天，腹透液渾濁于2018年5月24日入院。腹膜透析5年，高血壓病史13年，血壓曾經最高達180/100mmHg，未服用降壓藥，目前血壓維持在110～120/90mmHg；甲狀腺多發結節；冠狀動脈硬化性心臟病病史2年，現服用酒石酸美托洛爾片25mg bid治療。否認糖尿病等慢性病史；否認肝炎病史、否認藥物食物過敏史。

入院體格檢查：體溫：38.1℃，脈搏：105次/分，呼吸：20次/分，血壓：118/82mmHg，體重：60kg，身高：161cm，BMI：23.1kg/m2，雙下肢輕度凹陷水腫。實驗室檢查腹水常規，白細胞數＞100/ml，WBC8.2×109/L，NEU% 91.7%，HGB 100g/L，ALB 23.1g/L，PA 13.29mg/dl，BNP2 ＞4971 ng/l，ALT 16U/L，AST 16U/L，DBIL 3.4umol/L，TBIL 8.15umol/L，CREA 621umol/L，BUN 15.72mmol/L，CRP 144.2mg/L，K 3.1mmol/L，CA 2.37mmol/L，P 1.10mmol/L。胸片示雙肺紋理增強，心影增大。腹部彩超示肝臟大小形態未見異常，實質回聲均勻，腹膜炎診斷明確，給予抗感染治療3天后患者體溫下降至正常，腹痛癥狀好轉，6天后腹透液清亮，無發熱、無腹痛，繼續給予抗感染治療完成2周療程，予6月7日停止抗感染治療，6月7日夜間，患者自訴坐立不能，肢體無力，頭部昏沉感，自汗。急予頭顱CT檢查回報右側大腦中動脈區腦梗死。予0.9%氯化鈉注射液250ml+醒腦靜注射液20ml，1次/日，靜滴，醒神開竅，奧美拉唑腸溶片20mg，1次/晚，胃管注入，預防應激性潰瘍，增加透析頻次，加強超濾，減輕腦水腫。各種急查檢驗指標示：CO2 結合力29.3mmol/L，ALT 12U/L，AST 20U/L，ALP 76U/L，CREA 683umol/L，ALB 27.9g/L，CRP 6.2mg/L，TropI 0.20 ng/ml，MYO 206.8 ng/ml。6月13日，患者生化檢查示ALT 813U/L，AST 1718U/L，TBA 24.9umol/L，DBIL 16.8umol/L，GGT 177U/L，考慮藥物性肝損傷[1][2][3]，停用醒腦靜與奧美拉唑，給予多烯磷脂酰膽堿注射液930mg1/日靜滴聯合還原型谷胱甘肽1.8g 1/日靜滴保肝治療，10日后，復查AST 43U/L，ALT 55U/L，ALP 144U/L，TBIL 20.32umol/L，停止保肝治療。

2 討論

2.1 透析患者中藥注射劑使用 醒腦靜注射液說明書中注意事項中有肝生化指標異常病例報告的提示，在中國知網搜索醒腦靜相關不良反應，未查到肝損傷的明確報道，建議在臨床使用過程中密切監測[4]。該患者使用醒腦靜一周后生化檢驗示肝功異常，提示在特殊人群患者中藥注射劑使用需縮小監測間隔。說明書中未有不同透析患者劑量說明，不僅是該說明書，其他中藥注射劑說明書亦是如此。中藥注射劑在特殊人群患者用藥相關研究公布數據很少[5][6]，提示在未有相關研究明確支持下，如果有其他藥品選擇，中藥注射劑不應該常規或廣泛使用。

2.2 奧美拉唑的使用 奧美拉唑為第一代質子泵抑制劑，第一代PPI主要是在肝臟通過P450的同工酶系統CYP2C19和CYP3A4代謝。CYP2C19基因在人群中存在多態性，可分為兩種表型：正常代謝或快代謝型和慢代謝型。亞洲人群中有12%～22%屬于慢代謝型，而白種人僅有3%屬于慢代謝的代謝型。慢代謝型對CYP2C19代謝的藥物清除率低，延遲了第一代PPI的清除，所以其血漿中的藥物濃度最高，比快代謝型高約7倍。PPI血藥濃度的這種差異可能導致不同患者間抑酸效果的差異。其不良反應報道最多的為頭痛、耳鳴等中樞不良反應，發生率5%，其次為消化系統3%，其他有血液系統的不良反應的報道。對肝臟的毒性有血清氨基轉移酶及堿性磷酸酶一過性升高的報告。國外有報道，服用該藥后，人P501A2免疫活性蛋白及P501A1酶的活性顯著增高，出現嚴重暴發性肝衰竭。臨床藥師建議如果預防應激性潰瘍，對該患者，心功能差，腦梗，透析，營養差，建議使用不良反應發生輕，發生率較低，與細胞色素P450酶結合力較弱，并能夠通過硫酸基轉移酶II相代謝旁路進行代謝的泮托拉唑，與其他通過該酶系代謝的藥物間的相互作用較小（如美托洛爾、茶堿、硝苯地平、華法林等）。

3 保肝藥物的選擇

2015《藥物性肝損傷診治指南》中指出，目前無證據顯示兩種或以上抗炎保肝藥物對藥物性肝損傷有更好的療效，尚不推薦2種或2種以上的抗炎保肝藥物聯用。及時停用可疑的肝損傷藥物是最重要的治療措施。