臨床藥師如何快速融入醫療團隊

劉 浩，柴 棟，朱 曼，夏 蕾

0 引言

自2002年我國提出建立臨床藥師制規定，并于2007年開啟臨床藥師制試點工作以來，我國臨床藥師制建設取得了初步成功[1]。2011年衛生部下發的《醫療機構藥事管理規定》進一步加強了對臨床用藥的管理，突出了臨床藥師在臨床治療中的作用，規定臨床應建立有臨床藥師參與的治療團隊，開展以患者為中心的合理用藥工作。多數臨床醫學專家對臨床藥師的認識得到提高，患者對臨床藥師提供的服務也表示認可接受。但目前臨床藥師的發展仍存在一些問題，其中較突出的一項就是“開頭難”，即臨床藥師在最初開展臨床工作時難以融入醫療團隊的問題。本文綜合我院臨床藥師培養及工作經驗，探討臨床藥師快速融入醫療團隊進而有效開展臨床藥學工作的方法。

1 臨床藥師方面

1.1 溝通能力 相比于合作已久的醫生與護士，臨床藥師在醫療團隊中屬于一個全新的角色，能夠順利開展工作的前提是解除醫護人員的心理防備，溝通技巧是無形的工具，在臨床各治療環節與醫生、護士和患者進行有效的溝通才能真正發揮專業作用。如果臨床藥師的專業能力是殺菌抗生素，溝通能力則是打破生物膜的先驅軍，幫助臨床藥師快速有效地融入醫療團隊。 自我定位：臨床藥師是醫療團隊成員之一，是臨床治療參與者，關注點為臨床藥物治療，為醫生和護士提供與治療藥物相關的知識，共同達成安全用藥的目標[2]，而不是作為指導者、監督者。若臨床藥師不能對自己進行準確定位，使用錯誤的身份進行交流，容易引起醫護人員的抵觸，導致工作無法順利進行。此外，由于初進臨床，經驗不足，部分藥師缺乏溝通交流的信心[3]，并不能真正發揮在臨床的作用。臨床藥師應采用不卑不亢的態度，積極與醫護人員交流，相互學習，以專業能力贏得信任，體現自身價值。

溝通技巧：首先，第一印象十分重要。臨床藥師要在初次入科時向所有醫護人員進行恰當的自我介紹，強調職業定位和作用，突出臨床藥師對醫護人員提供的幫助，初步消除醫護人員抵觸心理。

此外，在工作中要注意儀容儀表，態度親和，舉止自然。語言注意用詞準確、嚴謹，平和堅定，在與患者談話時語言要通俗易懂，患者溝通不良時要與家屬增進交流。傾聽注意提取有效信息，適當回應以示尊重。

尤其重要的是，臨床藥師發現問題首先需要與醫師和護士溝通，做出共同決策后再與患者溝通，在患者面前要維護醫護人員的正面形象。面對有爭議的問題或建議要提出循證證據或繼續觀察跟進[4]，采用溫和的方式敦促醫護人員做出改進，避免產生正面沖突。

1.2 工作思維 臨床藥師具有藥學工作者和臨床工作者雙重身份，需要學習雙專業內容，但應明確，臨床藥師的重點和優勢為藥學知識，這也正是臨床醫生和護士所欠缺的部分，“懂醫精藥”才是臨床藥師的培養目標。臨床藥師應培養與醫護團隊匹配但獨具特色的工作思維，主要分為藥學思維與臨床思維[5]。

培養藥學思維，要求臨床藥師掌握藥學知識，理解藥物構效關系，可以從藥物結構角度解讀藥效特點、不良反應機制和同類藥品藥效學區別，掌握不同藥品的選用方法。例如，治療骨質疏松癥時對骨化三醇與α-骨化醇的選用。骨化三醇為具有活性的維生素D，無需活化，而α-骨化醇需要在肝臟經羥化酶羥化為活性成分，若患者骨質疏松伴有肝功能減退，應選用骨化三醇，減少肝臟負擔。

培養臨床思維，要求臨床藥師熟悉臨床知識，理解藥效機制，熟悉藥物不良反應與相互作用，將藥物治療知識與臨床應用相結合，理解并跟進醫生治療思路，能夠讀取檢驗學、影像學等輔助檢查報告的信息，減少與醫生思想對接障礙，真正發現臨床用藥潛在和未知的問題，加強溝通效果。例如，1例患者左側尺橈骨骨折術后伴感染2月余，診斷為骨髓炎，常用口服或靜脈給藥抗感染效果一般且反復久治不愈，醫生提出將抗感染藥物加入骨水泥鏈珠進行外科手術抗感染治療。首先，臨床藥師需要理解醫生術式及原理，才可明確醫生提出的方案需求，尋找合適的抗菌藥物，配合醫生手術方案。此例中臨床藥師根據細菌培養試驗及藥敏試驗結果選擇了細菌敏感、價格低廉且循證證明可加入骨水泥的頭孢他啶，治療效果良好。

兩種工作思維的共同需求是工作主動性。臨床藥師要提高主動性，在工作中觀察總結醫護團隊的需求，在醫生、護士提出問題之前發現問題、解決問題，在患者尋求幫助之前在床旁解決問題，完成被動等待到主動解決的轉化，減少臨床工作的環節，體現自身價值。

1.3 臨床切入點 臨床藥師可以通過積極參加臨床會診，傾聽和掌握臨床工作的需求和切入點[6]，及時完善自身儲備，由臨床切入點著手開展實踐，對于融入醫療團隊有事半功倍的效果。

1.3.1 醫囑審核 我院在對內科藥房和外科藥房進行不合理醫囑調查后發現，不合理醫囑存在的問題主要包括溶媒選擇不當，藥物濃度、劑量過大，配伍禁忌，給藥途徑不適宜，用藥頻次錯誤等[7-8]。臨床藥師進行及時、認真的醫囑審核有助于減少用藥錯誤，避免醫療糾紛。最佳解決方式是在日常工作中解決醫生在這些不合理醫囑方面知識的欠缺，從根本上減少麻煩。

1.3.2 藥學資訊 為醫生提供最新的藥物循證研究或指南等應用證據，提供最新的國內國際藥品上市信息。

1.3.3 非專科用藥 醫生對于本科室用藥通常非常熟悉，但對于超出專業領域的藥品可能有所欠缺，有時難以做出準確、安全、有效的決策，臨床藥師可以彌補醫生的不足，經過綜合考慮為醫療團隊提供可行的建議。

1.3.4 藥物不良反應(ADR) 藥物不良反應是臨床藥師參與臨床治療最重要的著手點。國內外相關薈萃分析均顯示，臨床藥師的干預可以降低臨床藥物不良反應發生率，改善患者生活質量[9-11]。治療前，臨床藥師應分析患者自身情況與用藥史，預測可能發生的藥物不良反應，提出藥物選擇建議。

治療中，臨床藥師應及時觀察，甄別已出現的藥物不良反應，并提出方案調整建議。治療結束后，臨床藥師要對治療過程進行整合、總結和反饋。在此闡述1例我院臨床藥師對于多發骨折合并藥物熱不良反應的處理。患者，女，16歲，高處墜落致全身多發傷，2016年6月29日因“骨盆骨折、右踝關節骨折、右脛骨平臺骨折、右肱骨內髁骨折、腰椎骨折”收治我院，入院后診斷為多發傷，分別于7月1日、7月7日、7月19日及8月1日進行手術治療。術前預防性應用頭孢呋辛1.5 g，bid；7月19日術后懷疑感染，應用萬古霉素1 g，qd 和頭孢曲松2 g，qd 治療；7月30日引流管培養檢出銅綠假單胞菌，改用美羅培南1 g，q8h 治療。8月9日傷口分泌培養無菌，8月12日血培養無菌。患者所有感染指標均趨于正常，但于8月3-14日數次出現發熱，新癀片和賴氨匹林退熱效果差。采取物理降溫，酒精擦浴，可緩慢退熱。臨床藥師懷疑為藥物熱。8月15日醫生采納臨床藥師建議，為患者停用美羅培南，換為頭孢哌酮舒巴坦3 g，q12h ，體溫正常2日余，傷口干燥、無分泌物，感染指標趨于正常。本例中，臨床藥師及時發現了患者發熱為藥物不良反應，避免了醫生誤診和病情延誤，保障了患者安全，提高了醫護團隊臨床治療效果。

對于整體醫療團隊而言，臨床藥師可先從協助醫護人員填寫ADR報表著手，通過指導填寫ADR報表，幫助醫護人員熟悉本科室用藥的常見不良反應，再通過講課等形式為醫生、護士普及可能發生的ADR，提高醫護團隊的警惕性。對于所在科室可能發生的嚴重ADR，臨床藥師要充分掌握搶救流程及用藥，做好應急準備。

1.3.5 特殊人群治療方案調整 對于老人、兒童、孕婦、肝腎功能不全及合并慢性病等患者群體，臨床藥師要掌握治療方案調整的方法和監護點；對于合并少見病的患者，臨床藥師要及時查閱指南、文獻、書籍等治療證據，為醫生提供治療方案調整的意見。我院曾收治1例股骨干術后骨髓炎合并A型血友病患者，患者于2016年9月因車禍傷致左股骨干骨折，傷后給予有限切開復位髓內釘內固定術，術后患者持續高熱，患肢腫脹，切口滲血不愈合，給予2次清創+負壓吸引術治療，傷口癥狀好轉，出院前經化驗發現患者患有甲型血友病。出院后曾于其他醫院接受抗生素骨水泥鏈珠植入+負壓吸引術，此期間患者按時復查，骨折斷端骨折吸收明顯，斷端不愈合，2017年5月18日為進一步治療來我院就診。患者體重100 kg，生命指標正常，意識清醒，術前查凝血因子Ⅷ活性為5.9%，否認血友病家族史。血友病是一種 X 染色體連鎖的先天性出血性疾病，由凝血因子Ⅷ(FⅧ)(A 型血友病)或凝血因子Ⅸ (FⅨ)(B 型血友病)缺乏所致，醫生缺少相關的治療知識，護士缺少相關護理經驗，臨床藥師在查閱相關內容后為醫護團隊提出建議。依據《血友病診斷與治療中國專家共識(2013年版)》，血友病患者圍手術期的管理較為復雜，需要醫療團隊特殊規劃。檢查指標顯示該患者為A 型輕型血友病，應先用人凝血因子Ⅷ靜脈輸注，達標后再由醫生進行手術。人凝血因子Ⅷ屬于較珍貴的血液制品，輸注時應準確計算劑量，并根據凝血因子的活性進行調節。臨床藥師根據手術大小、體重等參數，確定患者的凝血因子Ⅷ需要達到的活性，計算得出所需劑量，在患者指標穩定后由醫生進行了手術。術后鎮痛用藥臨床藥師建議盡量避免選擇除COX-2以外的NSAIDs藥物，不宜選用肌注藥物，以對乙酰氨基酚、醋氨酚、塞來昔布和阿片類藥物為宜。在這個特殊病例中，臨床藥師查閱相關文獻，利用專業能力為醫護團隊解決了特殊護理的問題，降低了醫療風險，為患者減少了治療費用，獲得了醫護人員的信任和患者的認同。

1.3.6 用藥教育 在臨床藥師進臨床以前，患者的住院及出院用藥教育主要由護士完成，但是由于知識背景所限，護士缺乏藥理學、藥動學和藥劑學等理論知識及藥物治療的應用經驗，難以真正達到用藥教育的目的，停留在用法用量的表面。國內外研究表明，用藥教育對于改善患者的預后有積極作用[12-13]。臨床藥師進入臨床后，應積極與醫護人員配合，承擔用藥教育的責任，利用專業扎實的藥學知識主動為患者提供服務，以床旁教育、講座和出院教育等多種形式為患者普及藥理作用、藥物不良反應防治、特殊劑型(如噴霧劑、緩釋片)的使用、阿片類藥物規范化使用等多方面的用藥知識，提高患者依從性和滿意度，改善患者預后。

1.3.7 臨床科研 根據我國2013-2014年臨床藥學國家臨床重點專科申報材料的公示數據，目前我國醫院藥學科研方向主要包括新藥與臨床、合理用藥、藥物分析、供應和管理、醫院制劑等[14]。與發達國家相比，我國臨床藥學科研基礎尚淺，發表領域以藥物分析類和基礎藥理類居多，而真正與臨床研究結合的文章較少，高水平SCI文章也較少，仍有很大的發展空間。科研創新是學科進步的基礎和動力，臨床藥學學科科研只有圍繞患者，以合理用藥為最終目的開展工作，才能真正有利于臨床，促進臨床藥學融入臨床。因此，臨床藥師應更多地參與醫生開展的臨床科研工作，或組織團隊開展轉化醫學相關工作[15]，即從臨床工作中發現問題，有針對性地開展科研工作，解決問題，再回歸實際將其應用于臨床，完成“臨床-基礎-臨床”的階段轉化。

2 醫院管理方面

過硬的自身能力是臨床藥師快速融入醫療團隊的根本，醫院管理合理嚴謹則是臨床藥師順利開展工作的保障。為幫助臨床藥師真正開展臨床藥學工作，筆者認為醫院應在以下方面進行完善。

2.1 建立明確規程 由于目前國家尚無相關文件規定臨床藥師具體工作模式，各醫院應按照自身實際情況制定適合本院臨床藥師開展工作的模式和體系，使新藥師可以“按圖索驥”，迅速適應自身工作。我院依據衛生部下發的《醫療機構藥事管理暫行規定》、《醫院管理評價指南》、《關于開展臨床藥師培訓試點工作的通知》及中國醫院協會下發的《臨床藥師培訓指南》等系列文件，制定了本院臨床藥師工作標準流程圖和制式登記表，包括臨床藥師住院醫囑審查標準流程、臨床藥師學員帶教標準操作流程、臨床藥師會診登記表等[16]，明確并標準化各項相關工作，為臨床藥師提供方向性的指導。

此外，藥學問診是臨床藥師的必備技能和工作的重點環節。針對藥學問診，我院專門制定了一套藥學問診標準操作流程[17]。科學、系統的問診有助于臨床藥師掌握患者情況，建立與患者之間的信任關系，及時發現藥物不良事件，更好地保障用藥安全。我院臨床藥師依據指定的標準流程實施系統性、規范化的藥學問診，獲取必要信息，從而較為順利地開展臨床工作。

2.2 制定合理的業績審核標準 臨床藥師與普通藥師相比，具有專科性和獨立性的特點，如果采用相同的業績審核標準，難以準確、公平地對臨床藥師的貢獻做出評價，無法有效發揮獎懲機制對于工作積極性的調動作用和對于工作方向的引導作用。美國臨床藥學學會(ACCP)對臨床藥師的工作進行5年一度的回顧性研究，對臨床藥師在臨床的干預工作進行系統評價，利用所得結果指導臨床藥師工作模式的改進、工作量的評估、藥學服務的開展和政策的出臺[18]，我國開展的相關工作較少[19]。我院基于實際情況和衛生部系列臨床藥師培養文件對臨床藥師的崗位要求，嘗試性制定了臨床藥師量化評估指標體系[20]，進行了為期1年的試用。試用結果顯示，該體系初步具備評價臨床藥師常規工作的功能，但由于臨床藥師的工作內容和技能水平逐年變化，各項指標仍需要進行調整校準。同時應明確，臨床藥師業績審核標準的制定中，重點應在于使臨床藥師明確自身職責和工作方向，調動臨床藥師工作積極性[21]，促進其更好地開展合理用藥的工作。

3 結論

臨床藥師快速融入醫療團隊，需要個人與醫院共同努力。藥師應通過不斷學習，提升業務水平，建立工作思維，與醫療團隊建立互補且互需的關系，體現價值，贏得醫護人員信任。醫院應在管理水平上完善臨床藥師工作制度，制定明確的工作流程和合理的業績審核標準，以促進臨床藥師與醫療團隊的融合。