針對體檢“主檢報告”中若干問題的探討

楊 濤

(成都中醫藥大學附屬醫院體檢中心，四川 成都 610072)

根據本人長期從事門診、病房臨床工作及體檢總檢等臨床實踐，真實采集本市5家醫院體檢中心的主檢報告內容，就體檢主檢報告及健康建議的若干問題提出思考意見并與專家商榷，力求完善主檢報告，使體檢者得到滿意的報告和結果，醫生也避免重復解答降低工作效率，并可不斷提升自我。“總檢結論”(或稱“總檢報告”、“主檢報告”)是體檢報告的核心與靈魂[1]，是主檢醫師對受檢者的所有體檢結果，綜合運用臨床醫學和健康管理學的理論和知識進行分析、歸納和總結，最終針對受檢者當前健康狀況以及疾病風險出具的個體化體檢結論、健康評估和健康建議。目前國內由于體檢機構不同、體檢軟件不統一，也尚未制定健康體檢結論及建議標準指南，各種版本參差不齊，總檢醫生如不加以修改和完善，容易導致受檢者閱讀報告后仍茫然不清，如遇跨科室醫生解釋不到位還易導致醫療糾紛。同時，醫院的臨床科室或健康管理中心也常根據這份“總檢報告”的結論，進一步對體檢者做出相應的健康指導、就醫指南等健康管理計劃，實現一條龍的健康管理服務體系，因此它不僅起到指導體檢者進行健康管理的作用，同時也是體現體檢機構及總檢醫生水平的重要醫療文件。所以，針對總檢報告存在的諸多問題有如下建議與思考：

1 “體檢結論”及“健康建議”中存在的諸多問題

1.1 過度應用原始檢查記錄體檢結論及病變部位的描述完全照搬(復制粘貼)原始檢查的結論(如放射、彩超、心電圖等原始醫學術語)，造成結論冗長且完全應用醫學術語，不通俗易懂，使非醫學專業受檢者很難看明白。

1.2 重病理描述而輕防控措施指導健康建議沒有對體檢者最關心的病因、注意事項、預防措施等作解釋和提醒，而是著重用醫學術語描述病理變化、疾病演變過程等，使非醫學專業受檢者難以理解、茫然、不知所云和導致不必要的擔心。

1.3 結論凌亂、未按系統歸類結論完全按照原始檢查報告的描述逐一流水賬般羅列，沒有按臟器、系統等歸類并用一元化原則進行歸納及總結；沒有體現醫生的臨床邏輯思維及判斷能力，導致體檢結論繁復、冗長，健康建議重復繁瑣、雷同，同時讓非醫學專業受檢者感到問題很多，心理壓力增大。

1.4 過多提示具體治療方法、甚至“越俎代庖”健康建議過多提示專科治療的具體方法，不但有“越俎代庖”的嫌疑，且所建議的內容并非專科所認同的治療方法或不是最新進展及指南，甚至還有可能出現建議偏差，不但干擾了下一步的專科正規治療，還可能造成患者新的不可挽回的損傷，同時導致醫療糾紛。

1.5 對敏感問題解釋欠清沒有針對受檢者對一些敏感的問題做進一步解釋，如“瘤”、“癌”、“結節”及不常見的醫學術語等，或解釋不到位，或只有簡單建議，導致非醫學專業受檢者不必要的恐慌和擔憂，或極小的問題都需要等待醫生逐一解釋，增加醫生沒有必要的咨詢答疑工作量。

2 針對“主檢報告”中存在問題的建議和思考

2.1 體檢結論應通俗易懂體檢總檢報告應該是普通的非醫學專業受檢者一看就能看懂并基本明白自己身體有哪些問題，問題嚴重嗎，下一步應該怎么辦，平時應該怎樣預防等的通俗易懂的報告，所以不能用過于專業化的術語，對于某些器官的部位還應加以說明，例如“甲狀腺”就有很多人并不知道，第一句就問“甲狀腺在哪里？”如加上“頸部甲狀腺檢查……”或“甲狀腺是位于人體頸部的內分泌器官”等就比較明確，避免了不必要的重復解釋。

2.2 健康建議切忌提出具體治療方法體檢中心的任務就是把體檢者本次體檢項目的異常問題找出來，并指引他們去相應的專科進一步檢查、咨詢及治療，可以進行一些簡明扼要的醫學常識普及宣傳教育，但不能過多解釋解剖、生理、病理及專業治療方面的問題，如果體檢中心的咨詢醫生能給體檢者深入解釋清楚內科、外科、婦產科、骨科、血管科、腫瘤科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科等每一個專業問題，那就反而不專業了，也是對體檢者不負責任的行為，就算全科醫生也不能涵蓋每一個專業問題及專業最新進展，所以，專科問題要找專科解決(包括咨詢)，避免可能的對體檢者的誤導，也避免耽誤患者的治療時機，造成病情加重及醫療糾紛。作為體檢報告，切忌過多提示治療手段，比如“建議手術治療、建議使用抗生素、建議用XX藥物”等，體檢主檢報告應主要突出體檢出來的問題、異常結果總匯，突出“指導體檢者到相關專科就診或咨詢”而非指導其治療方法，我們只是體檢醫生，切勿越俎代庖，“專科問題專科解決”應該是我們總檢醫生的建議原則。

2.3 體檢問題及疾病歸納應盡量按系統分類、減少繁復體檢總檢報告是對健康信息的系統梳理和分析歸納、對陽性發現的科學分類和總結評估，而不是陽性結果的流水賬記錄和異常結果的重復拷貝。因此對總檢醫生業務水平要求較高，不但要有各專業的基本知識，還應具備豐富的臨床經驗和較高水平的的臨床綜合分析能力及邏輯思維能力，要簡明扼要、深入淺出地讓不懂醫的體檢者閱讀報告后能一目了然的知道自己哪些系統、哪些臟器有問題？應該分別去哪些專科進行深入檢查或治療？而不是看見自己有一大堆問題(如按體檢軟件結論羅列可能有幾十條，但如按照系統歸納最多幾個臟器或系統有問題或異常)而感到恐慌、壓抑和茫然。因此應強調疾病的一元化診斷，體現主檢報告的科學性、系統性、高度歸納和總結，體現主檢醫生的臨床綜合判斷能力，為體檢者進一步治療提供有價值的臨床依據[2]，這一點也是最能體現主檢醫生和主檢單位體檢水平的部分。

2.4 對于“疑似”疾病診斷要慎重體檢報告就相當于一份病歷，診斷依據要包括病史、癥狀、體征、實驗室檢查、特殊檢查等，如果這份病歷中包含了足以下診斷的依據，就大膽做出病名診斷，如果依據不夠或只有病史提供(在體檢過程中，因時間倉促、部分老年體檢者認知有誤、詢問收集不充分等，病史及治療史是相對不可靠的依據)就不能做出診斷性結論，僅就當次此份病歷而言，依據不充分決不能作肯定結論，比如“原發性高血壓”、“2型糖尿病”、“冠心病”等，取而代之以“可疑……？”、“……原因待查？”、“……性質待定？”、“考慮……”等，不能留有破綻或漏洞，一方面對體檢者不負責任，另一方面可能造成醫患糾紛。

2.5 體檢結論的“統一性”是體檢者認同的基礎在同一個體檢機構，如果幾個體檢者得出的是相同的體檢結論，就應該采用相同的、統一的健康建議詞條，切忌使用不同的健康建議，對于所謂的“個性化健康建議”，一定要有確切的、可靠的臨床依據(應該在此次體檢報告中體現)，才能提出不同的個性化的建議，不能僅僅依靠體檢者隨意簡單提供的病史就做出相應的健康建議，那是對體檢者不負責任的行為，而且體檢者之間是要比對的，如果同樣的體檢結論而使用了不同的體檢健康建議，哪怕是微小的變化，都可能造成體檢者的懷疑、茫然，甚至導致醫療糾紛。

3 “體檢總檢結論及建議”與“健康管理體系”應是兩個既有聯系又不能混淆的體系

“本次體檢結論”決不能混同于“健康管理”結論，要分清“體檢報告”和“健康管理”是兩個不同的內容和任務[3]。“體檢報告”只能代表此次體檢的內容及結果，不能涵蓋體檢者的全面情況及長期狀態，其“健康建議”只是針對此次體檢結果而提出的針對性建議，而健康管理之所以稱之為“管理”，應該包括體檢后期數月甚至數年的復查、慢病管理及治療等，是同一個體檢者歷年的體檢報告總匯(或總結)，它可以涵蓋幾年的結果，包括病史、臨床癥狀、全面的實驗室、影像學等檢查，然后由具有臨床經驗的資深醫生對其作出的疾病診斷、治療建議、預防保健措施等，并連續、長期地進行臨床觀察及慢病管理。如果就單獨的一份體檢報告，是很難做出正確全面的疾病診斷，但健康管理報告就可以，因為它可以采集體檢者數月或數年的病史資料、癥狀體征變化、治療經過等，如果要求體檢者在短暫的體檢問診中提供可靠的現病史、既往史、臨床癥狀、治療史等是不現實的，幾分鐘(甚至幾秒鐘)的采集遠遠不能作為可靠的臨床依據，有可能誤導醫生的判斷、干擾醫生的臨床思維，從而導致錯誤的結論，這是臨床大忌。因此，“體檢總檢報告”與“健康管理報告”應該使用兩個不同的軟件系統分開，絕對不能混同。