1 例老年頜面部多間隙感染合并膿毒癥麻醉管理以及治療體會

張鐵成 劉桂才 程菲 陳輝 周永強

226001， 南通市口腔醫院麻醉科

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者， 女性， 72 歲。主訴：面頸部腫脹疼痛5 d，伴呼吸困難1 d。現病史：雙側腮腺咬肌區、頜下區、頦下區、頸前區腫脹明顯，凹陷性水腫，壓痛明顯伴重度張口受限，氣管切開。實驗室與輔助檢查：血常規：WBC17.66×109/L， Plt214×109/L；心肌標志物：TnI 0.05 ng/ml， NT-proBNP 1 684 pg/ml； C反應蛋白>200.0 mg/L；血氣分析：pH值7.47， PaO253 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， PaCO238 mmHg； 胸部CT：雙肺間質性肺炎，雙側胸腔積液，左室系統增大；心臟超聲：EF值：45%，肺動脈壓74 mmHg，主動脈瓣狹窄伴關閉不全，三尖瓣關閉不全，主動脈瓣反流(中量)，三尖瓣反流(中量)。診斷：頜面部多間隙感染合并膿毒癥。治療計劃：頜面部膿腫切開引流。

1.2 治療過程

患者入室連接心電監護，SpO282%， HR 103 次/min，血壓103/50 mmHg。連接氣切套管，確認套管位置。靜脈給予依托咪酯10 mg，芬太尼0.05 mg，咪達唑侖2 mg，純氧吸入，保留自主呼吸輔助通氣。患者血壓降至80/43 mmHg，靜脈靜推去氧腎上腺素40 μg， 血壓升至105/50 mmHg。以七氟醚持續吸入為主，輔助瑞芬太尼泵注維持麻醉深度。術中行動脈血氣分析，指導輔助呼吸及膨肺，靜脈持續泵注去氧腎上腺素維持血壓。術中膿腫切開清理壞死組織，共引流膿液約80 ml。 手術歷時1 h 15 min，輸注醋酸鈉林格氏液1 000 ml，出血30 ml。手術結束患者呼之能應，自主呼吸恢復，呼吸動度佳。脫氧后1 min， SpO2降至85%～90%，純氧吸入，查血氣：pH7.48， PaO263 mmHg， PaCO237 mmHg。帶管吸氧返病房ICU，呼吸機輔助通氣，輔以抗感染、營養支持等治療。患者于術后2 d撤除呼吸機，術后10 d腫脹消退拔除氣管套管，術后13 d出院。

2 討 論

口腔頜面部多間隙感染也稱蜂窩織炎，牙源性是成人口腔頜面部間隙感染的主要病因[1]。常伴呼吸道梗阻，可表現出全身感染、中毒癥狀，發展為膿毒癥，使得并發癥多，死亡率高[2]，約50%的嚴重膿毒癥患者會出現不同程度的心肌抑制,病死率高達70%～90%[3]。頜面部特殊解剖結構及潛在間隙的存在,常使口腔頜面部間隙感染成為臨床上一類起病急、發展快、治療棘手的感染性疾患。

該患者高齡，并發冠心病、擴張型心肌病等多系統性疾病，圍術期圍術期死亡概率增加，根據Goldman心臟風險指數評分，該患者為3 級，心臟并發癥為11%，死亡率>2%。如何建立氣道，及有效抑制應激反應與維持氧供需平衡是該類患者麻醉管理的重點[4]。

麻醉誘導期避免血流動力學劇烈波動，維持氧供需平衡是首要原則。考慮頜面部腫脹明顯，意識昏睡、頸部受壓明顯，故術前行氣管切開；I型呼衰患者，正壓通氣可能加重肺部損傷，故選擇術中手控輔助通氣[5]；依托咪酯具有良好的血流動力學特征，輔助小劑量咪達唑侖及芬太尼是合并膿毒癥休克的冠心病患者理想的誘導藥物；吸入與靜脈麻醉對預防心肌缺血及梗塞發生率無顯著差異[6]，應用阿片類藥物復合小劑量靜脈或吸入全麻藥維持[7]；術后積極處理原發疾病，營養支持，合理的呼吸管理，對患者預后有所幫助。

早期有效的液體復蘇對于穩定膿毒癥誘發的組織低灌注或膿毒性休克來說至關重要。在開始的3 h內，給與至少30 ml/kg的晶體液，并需反復評估血流動力學狀態指導液體使用。初始目標平均動脈壓為65 mmHg，去甲腎上腺素為首選血管活性藥物；頑固性低血壓可選用血管加壓素(最大劑量0.03 U/min)[8]。

膿毒癥或者膿毒性休克后1 h內盡快啟動靜脈抗生素使用，確認微生物并且藥敏結果明確后，將抗生素換為窄譜，針對性用藥[9]。耐受腸內營養的患者，早期啟動腸內營養；耐受較差者，前7 d使用靜脈葡萄糖結合可耐受的腸內營養，并復合腸外營養支持。口腔頜面部多間隙感染是是頜面部最嚴重而治療最困難的感染之一，盡早干預防止膿毒癥的發生對患者預后有積極的作用[10]。針對此類急重癥患者，膿腫形成后早期行廣泛地切開引流，防止擴散是治療的重點之一。術前應盡早補充血容量并使用抗生素抗感染治療，充分評估氣道情況做出麻醉誘導插管方案，盡可能調整全身情況以耐受手術，減輕術中術后并發癥；麻醉誘導時提前準備好各種操作用物及搶救藥品；術中保證呼吸循環穩定，維持內環境穩態；術后根據患者全身及局部情況，酌情帶管或行氣管切開；回病房后予以積極監測及全身抗感染及營養支持治療。