快速康復外科與AO治療原則相結合在下頜骨骨折治療中的應用

馬莉 胡沛 吳振清 宋曉征

下頜骨是頜面部唯一可以活動的骨骼，其位置突出易受到沖擊，在面部諸骨骨折中發病率占據首位[1]。據第四軍醫大學口腔醫學院口腔頜面外科的一項回顧性調查研究表明，在1 389 例頜面創傷中，有482 例頜面骨創傷，其中就有348 例為下頜骨骨折[2]，占頜面骨折的72.7%[3]。下頜骨髁突頸部、體部、下頜角、正中聯合部等為骨折好發部位[4]。常見致病因素有道路交通事故、斗毆、運動外傷等[5]。臨床表現主要以咬合改變、下唇麻木感覺異常或遲鈍、下頜骨異常運動、面型及下頜弓形態的改變、軟組織撕裂血腫和瘀斑、牙齒松動和骨擦音以及炎癥反應等[6]。其治療多遵循(Arbeitsgemeinschafts fur osteosynthesesfragen/Association for the study of internal fixation, AO/ASIF)提出的堅強內固定治療原則，即骨折解剖復位、功能性穩定固定、無創外科保存血運、早期無痛性功能運動[7]。快速康復外科(fast track surgery, FTS)是指采用有循證醫學證據的圍術期處理的一系列優化措施， 以減少或降低患者的心理及生理創傷應激， 促進患者術后快速康復[8]。本研究嘗試將快速康復外科理論與AO骨折治療原則在下頜骨骨折治療中進行結合，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016-07～2017-07， 我科收治的在AO指導原則下行下頜骨骨折切開復位內固定術的下頜骨骨折患者共計45 例，作為試驗組；2015-04～2016-06收治的采取手術治療的下頜骨骨折45 例患者，作為對照組。患者入選標準：年齡18～60 歲，完全行為能力人；受傷時間≤15 d；明確診斷為下頜骨閉合性骨折者，包括頦部骨折、體部骨折、下頜角骨折、髁頸下骨折等；單側骨折且骨折線在兩條以下者；下頜部皮膚無明顯挫裂傷者；不合并全身臟器損傷者；無心臟病、高血壓、糖尿病、骨質疏松癥等基礎疾病者；選擇治療方案為行AO原則指導下切開復位內固定治療者。全部病例均獲得患者本人或法定代理人知情同意及醫院倫理委員會許可。 2 組患者年齡、性病、受傷部位、全身情況及受傷情況等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

AO指導原則下切開復位內固定治療。在圍手術期處理方法上試驗組采取快速康復外科治療方法，對照組采取常規傳統治療方法。 2 組患者圍手術期處理措施詳見表 2。

表 1 2 組患者基本情況 (n=45)

Tab 1 General information of the cases of the 2 groups

(n=45)

表 2 2 組患者圍手術期處理措施

1.3 術后觀察指標

分別從手術前后焦慮抑郁情況、術后并發癥情況、出院時開口度情況、術后4 周生活質量等方面進行對比。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 焦慮抑郁程度比較

術后焦慮抑郁程度明顯降低(P<0.05， 表 3)。 采用醫院焦慮抑郁(HAD)情緒測定表測定患者情緒變化，比較2 組患者的心理變化。HAD表可評定抑郁和焦慮的狀況。D代表抑郁，A代表焦慮[9]。分別于手術前、手術后3 d及術后2 周后進行調查。

2.2 并發癥比較

術后并發癥有所減少(P<0.05，表 4)。 從術后24 h內惡心嘔吐的人數、術后舒適度(VAS評分法)、排尿困難、術后下床時間、咬頜關系(VAS評分法)、感染等幾方面評定試驗組及對照組并發癥發生情況。

Tab 3 Comparision of anxiety and depression

(n=45， 分，

表 4 術后并發癥比較

2.3 開口度比較

2 組相比較術前開口度無明顯差異(P>0.05)。術后3 d及1 周開口度存在顯出差異(P<0.05，表 5。 由2 名主治醫師一名住院醫師分別使用游標卡尺(精度0.02 mm，上海恒量量具有限公司)測量兩組患者最大開口時上下中切牙牙緣間的垂直距離，取3 次測量的平均值，并以此作為最大開口度。治療后凈獲開口度=治療后最大開口度-治療前最大開口度[10]。

2.4 術后4 周SF-36評價結果

Tab 5 Mouth opening degree

(n=45， 分，

采用國際通用的醫學結局一般健康調查表 (medical outcome study 36-item shortform health survey，SF-36)從軀體健康總評、精神健康總評及總體生命質量評分三方面進行評價[11]。2 組差異顯著(P<0.05， 表 6)。

Tab 6 Quality of life 4 weeks after operation

(n=45， 分，

3 討 論

FTS是指運用經循證醫學證實的各種有效手段對圍手術期的患者進行處理，最大程度地減少手術相關的應激，預防器官功能障礙并加快患者術后恢復速度，改善預后，從而提供更優質的醫療效果。其內容涵蓋了外科學、麻醉學、營養學、康復醫學、護理學以及心理學等多學科，具體包括最新的麻醉方法、微創技術、優良的術后鎮痛、術后早期腸內營養、早期下床活動及積極康復鍛煉等。

FTS理念認為，外科手術患者的應激來自圍手術期的多方面，從患者了解自己患病、需要外科手術的那一刻起，焦慮、緊張，應激就已經產生，并影響整個治療過程。除此之外，麻醉、補液、低溫、饑餓、低血糖、疼痛、各種導管以及手術等圍手術期的各種生理反應和處理手段無不刺激機體產生應激反應，并對治療效果產生影響[12]。因此，FTS在手術這個環節上也提倡微創化原則并注重損傷應激的控制，從這個層面上講，FTS已包含了微創外科和損傷控制外科理念，但FTS更注重在術前和術后綜合應用各種有效措施，盡可能減輕對機體生理的干擾，降低和控制患者圍手術期的應激反應，促進患者術后的快速康復[13]。AO/ASIF一直致力于骨折治療的基礎和應用研究。在AO之前，骨折治療普遍采用“單一功能標準”，主要強調恢復骨折前頜關系，而將“形態復原”始終置于從屬性兼顧地位。近年來，隨著醫療技術的進步和病員要求的提高，外形整復逐步上升到與功能康復同等重要的地位，治療普遍采用“功能與形態雙項標準”。1958 年，AO/ASIF提出骨折治療的四項原則，即解剖復位、堅固固定、無創外科和早期功能運動。這在很大程度上明顯提高了療效，降低了并發癥，縮短了治療期[7]。在臨床實踐中，我們嘗試在實現下頜骨骨折堅固內固定的前提下，對常規圍手術期處理采用快速康復外科的原則進行改進。從試驗結果不難看出，同樣手術原則指導下的患者其咬頜關系改善及感染發生方面無很大區別，但在圍手術期各項細節感受方面(惡心嘔吐、排尿困難、術后舒適度)卻存在較大區別。而在AO較為重視的早期功能運動方面(開口度、術后下床時間)，試驗組要明顯好于對照組。在術前處于同等焦慮抑郁的情況下，試驗組術后快速調節與恢復明顯優于對照組。作為同樣經歷創傷與手術的患者，從術后4周生活質量評分來看，試驗組患者要明顯優于對照組。

4 結 論

FTS是一個多學科協作的過程，不僅包括外科醫生、麻醉師、康復治療師和護士的工作，也需要患者及家屬的積極參與。在推行FTS的過程中圍手術期的處理措施與傳統的方法相比有很大改進，患者的教育和配合是難點[14]。針對下頜骨骨折涉及到患者面容及功能兩方面因素的特點，在臨床工作中更應充分發揮FTS與AO治療原則相結合的優勢，從而在不增加術后并發癥的基礎上，促進術后患者各項功能恢復，縮短康復時間，有效緩解因創傷帶來的焦慮與抑郁情緒，提高患者的生活質量。