髖臼四邊體骨折安全置釘角度及范圍的測量

高劍銳, 劉蘇熠, 馮德宏, 丁育健

(江蘇省無錫市人民醫院 骨科, 江蘇 無錫, 214000)

髖臼內側壁四邊體的骨折需要進行解剖復位，防止骨關節炎、股骨頭壞死等相關并發癥[1]。髖臼是由髂、坐、恥三骨組成的合成體。由于髖臼的深層解剖位置及其與鄰近結構的復雜解剖關系，髖臼四邊體的骨折固定困難，主要因為髖臼在四邊體處較薄，螺釘有植入髖臼的風險，而螺釘可固定的范圍主要是恥骨上支，骨盆的髖臼后壁即四邊體的后緣，但術中螺釘固定的范圍及角度有一定盲目性。本研究在CT圖像上測量四邊體后緣螺釘植入的角度與范圍，防止螺釘植入髖臼內，旨在為四邊體骨折手術固定提供一定幫助，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取100例采用3 mm層厚CT掃描骨盆的患者，男64例、女36例，年齡17～89歲，平均46.9歲，要求無骨盆畸形、骨盆破壞，且圖像顯示清楚。

1.2 測量方法

本研究數據采用Images 6.0圖像分析軟件進行顯示及測量。以Images 6.0圖像分析軟件打開CT圖像后，選擇橫切位的圖像進行測量。取髖臼切面圖像的中心圖像，根據髖臼軸心線將髖臼分成前、后兩部分，通過髖臼的軸心線與四邊體的相交點(A點)測量3個指標: ① A點與髖臼后緣相切的線與四邊體內側面的夾角，反復測量3次，取平均值; ② A點到四邊體后緣的距離; ③ 該層面的四邊體的寬度。

1.3 統計學處理

2 結 果

本研究中，全組患者(n=100)的四邊體置釘角度平均為(44.7±4.9) °; 男組(n=64)、女組(n=36)的四邊體置釘角度分別為(45.9±5.3)、(42.5±4.6) °, 差異無統計學意義(P>0.05)。全組患者的四邊體寬度平均為(61.0±2.4) mm; 男組、女組的四邊體寬度分別為(63.9±2.5)、(59.0±2.3) mm, 差異無統計學意義(P>0.05)。全組患者的A點到四邊體后緣的距離平均為(38.0±1.9) mm; 男組、女組的A點到四邊體后緣的平均距離分別為(39.0±1.5)、(37.0±2.3) mm, 差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

髖臼骨折是高能量損傷，髖臼內側壁四邊體的骨折更是頗難處理的的骨折，不僅因顯露困難，還因復位后固定困難，而高質量的復位固定是治療成功的關鍵因素[2]。四邊體可固定的位置為髖臼的前后柱，前柱的固定主要是恥骨上支，后柱的固定需要明確固定范圍及固定角度，防止置釘進入髖臼，根據髖臼前傾角和外展角度的差異以及髖臼后壁寬度的不同[3], 置釘的位置及角度也不同。目前3D導航技術在骨科應用廣泛，其具有安全、有效、操作簡便的特點，可極大提升手術置釘的安全性[4], 縮短手術時間，減少手術出血[5], 但3D導航下置釘仍存在約4%的置釘誤差[6]。

如何提高四邊體骨折固定手術中置釘的安全性，是目前臨床骨科亟需解決的問題。臨床習慣采用改良Stoppa[7]入路，該入路可更直接地顯示四邊體，直視副閉孔動(靜)脈“死亡冠”，副閉孔動(靜)脈“死亡冠”的出現率為85%[8], 其斷裂引起的大出血難以控制會引起死亡。同時，該入路方便在弓狀緣內側放鋼板[9]。本研究統計學分析結果顯示，男組、女組患者的四邊體寬度、置釘位置、置入角度均無顯著差異，故可采用同樣的方式來處理全組患者樣本，其四邊體寬度平均為(61.0±2.4) mm, 置釘A點的位置距離四邊體后緣平均為(38.0±1.9) mm, 四邊體后62.3%是置釘范圍，置釘角度為(44.7±4.9) °, 在A點的位置，角度越小，安全性越高，置釘位置越靠近四邊體后緣，安全性越高。由于個體差異，患者的髖臼前傾及外展角度不同，故對每個患者均需進行個性化術前規劃，需要CT及三維重建，了解骨折及四邊體的各項指標，置釘A點的位置，后柱的安全置釘范圍。髖臼四邊體骨折是骨科較復雜的手術，從骨折的顯露到固定都需要術者有豐富的經驗，而關于如何在做好術前規劃后做到準確置釘, 3D打印模版的應用是一個選項, 3D打印快速成型技術可在術前體外模擬骨折復位，確定內固定物安放最佳位置，預彎鋼板，測量螺釘長度，模擬出置釘的角度及范圍，提高手術的安全性及精度[10], 盡管有一定誤差，但配合術者對四邊體解剖的理解和術中三維CT的應用，能極大概率保證手術成功。但3D打印模版的應用會增加

患者醫療費用，這也是臨床實踐中需考慮的問題。設計可調角度置釘導向器，術前規劃置釘位置及角度，術中調整并固定置釘角度，可為術者提供準確的置釘角度，從而提高手術精度，減少盲目性，而這也需要術者對四邊體骨折有很好的術前規劃，在保證置釘牢固的同時能完全避開髖臼，從而確保手術成功。

綜上所述，在CT圖像上測量四邊體后緣螺釘植入的角度與范圍，可為四邊體的固定范圍及固定角度提供理論指導，實現四邊體骨折的牢固固定，同時避免螺釘植入髖臼，保證手術成功。3D打印模版及可調角度置釘導向器的應用，可為四邊體骨折的治療提供新的選擇。