白血病患兒異基因造血干細胞移植后并發腸道移植物抗宿主病的營養支持

陸姍姍，劉 暢，李延召

［作者單位］ 471000 河南洛陽，解放軍第九八九醫院營養科（陸姍姍）；鄭州大學附屬洛陽中心醫院腫瘤三病區（劉暢）；471031 河南洛陽，解放軍96608 部隊衛生所（李延召）

隨著移植技術的進步，異基因造血干細胞移植目前已成為治療白血病的有效方法，但與移植相關的并發癥，尤其是移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD） 的發生會嚴重影響患者的生存質量。 其發病機制復雜，臨床表現多樣化，幾乎可影響所有器官，當腸道出現GVHD 后，如何對患者進行合理有效的營養支持，也是影響患者預后的重要因素。 2016 年，筆者參與治療1 例白血病患兒異基因造血干細胞移植后出現腸道GVHD，通過合理的營養支持治療配合其他治療，患兒恢復良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，女，2 歲1 月25 天，于2015年3 月無明顯誘因出現皮膚出血點， 查血常規：WBC 95×109/L，HB 40g/L，Plt 4×109/L， 幼稚細胞34%，經各項檢查明確診斷為早前B-急性淋巴細胞白血病（高危組）， 經對癥治療后復查骨髓涂片緩解。 2015 年6 月復查骨髓復發，予以再誘導緩解治療后骨髓涂片檢查再次緩解，但MRD 陽性。 2015-11-02 骨髓分析全項： 原始+幼稚淋巴細胞=15%+25．5%， 在中華骨髓庫及臍血庫未找到與患兒相合供者， 患兒與其父行HLA 配型5/10 相合， 遂于2015-11-13 行父供女單倍體相合造血干細胞移植，并給予抗GVHD 治療。 2015-12-05 患兒出層流病房， 常規抗GVHD 治療1 個月后患兒出現咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘伴全身皮膚及黏膜多發皮疹，食欲缺乏，大便為黃綠色水樣便，9～10 次/d，肉眼可見大量食物殘渣，糞便常規：潛血陰性、脂肪球1～2 個，體溫最高39．3 ℃。 肺部CT 示：雙側肺部感染。

1.2 檢測指標 檢測患兒的血常規、肝功、腎功、血清總蛋白、白蛋白、前蛋白、血脂等，1 次/周，密切觀察患兒體溫變化、腹脹情況、皮膚黏膜及全身水腫情況、大便次數、大便常規，測量體重1 次/周。

1.3 常規治療 暫時禁食、水，全腸外營養支持。給予抗感染，抗真菌藥物應用，抑酸、止瀉保護胃腸道黏膜等對癥治療，同時給予吸入布地奈德、環孢素、驍悉抗GVHD。

1.4 營養支持治療 在抗感染、 抗GVHD 的基礎上糾正患兒水電解質失衡，為改善患兒營養狀況給予全腸外營養（parenteral nutrition，PN）支持（20%脂肪乳150 ml、小兒專用氨基酸200 ml、10%葡萄糖600 ml、50%葡萄糖注射液80 ml、 兒童型水溶性維生素1 支）谷氨酰胺5 g、四連活菌5 g 口服。

2 結 果

該患兒營養支持治療前總蛋白31．7 g/L、 白蛋白24．1 g/L、 鈉130 mmol/L， 雙下肢及會陰水腫明顯，每日黃綠色水樣便次數10～15 次，1 周后腹瀉癥狀緩解，可經口進食少量低濃度奶粉；兩周后經口進流食，體重增重0．5 kg，雙下肢水腫明顯減輕，無腹脹、腹瀉，總蛋白35 g/L、白蛋白28 g/L。 患兒于4周后停止腸外營養支持并經口正常進食， 總蛋白、白蛋白及各項生化指標均正常，體重增加1 kg，5 周后出院。

3 討 論

GVHD 是造血干細胞移植后的常見并發癥和死亡的主要原因，近年來，營養支持已成為造血干細胞移植患者治療方案中不可或缺的一部分，雖然在營養支持治療中腸內營養（enteral nutrition，EN）相對于PN 有很多優勢， 但腸黏膜嚴重受損時患者的營養支持應以PN 為主， 不恰當的EN 甚至可能加劇消化系統功能的惡化。 Iestra 等［1］也證實PN 在有2 級口腔黏膜炎的骨髓移植患者中應用是安全的、可行的，此時PN 的應用更有利于調節患者液體量、電解質平衡和常量營養素的補給［2］。在本例患兒診療過程中，筆者體會由于患兒年齡小、病情復雜，胃腸道黏膜以及口腔黏膜損傷嚴重，營養支持早期以PN 為主，使胃腸道充分休息以利于其功能恢復，并根據患兒病情逐步實現由PN 向EN 過渡， 當患兒經口攝食能提供超過50%的能量需求 （＞5 d）時可考慮停止PN 改用EN［3］，同時結合臨床積極抗GVHD 治療，可有效減少移植物抗宿主病和感染相關死亡率，促進患者康復。