心絞痛型癲癇的診療進展

彭麗華，王莉，尚艷麗，杜云紅

癲癇是臨床常見的神經系統疾病，據統計全球約有7 000萬人罹患癲癇，其中90%以上集中在低收入或中等收入國家［1］。近年來我國癲癇發病率呈現逐年升高趨勢，其已成為神經科僅次于頭痛的第二大常見病［2］。間腦癲癇又稱為自主神經性癲癇，以發作性自主神經癥狀為主，具有突發性、反復性及自行緩解等特點［3］。心絞痛型癲癇屬于間腦癲癇，又稱假性心絞痛發作，系下丘腦疾病引起的陣發性自主神經功能紊亂綜合征，臨床較少見［4］。心絞痛型癲癇在臨床上很容易誤診為心絞痛，主要因為其病變在腦、表現在心臟，而誤診又會給患者身體及心理造成不同程度傷害，故早期明確診斷是治療心絞痛型癲癇的關鍵。目前，臨床對心絞痛型癲癇的認識多源于病例報告及經驗交流。筆者檢索相關文獻，旨在綜述心絞痛型癲癇的診療進展，以提高臨床醫護人員對心絞痛型癲癇的診療水平。

1 流行病學特點

據統計，間腦癲癇患者占所有癲癇患者總數的8.4%，男女比例為3∶2，可發生在任何年齡段，兒童較常見［2］。心絞痛型癲癇屬于間腦癲癇，但由于臨床較少見，因此鮮有其發病率的報道。

2 診斷

目前，心絞痛型癲癇的診斷依據主要包括腦電圖、癲癇發作特點及抗癲癇藥物治療有效［5］。近年來，基因檢測也逐漸用于癲癇的診斷。

2.1 腦電圖 腦電圖是診斷癲癇的最重要方法，在判斷癲癇類型及合理選擇抗癲癇藥物方面具有重要作用［6］。癲癇患者腦電圖可出現特征性病理波形，如尖波、棘波、棘慢波綜合及節律性高頻放電等，心絞痛型癲癇患者腦電圖常表現為雙側陣發性高波幅θ或δ節律。腦電圖雖然對癲癇的診斷具有重要參考價值，但仍有少數癲癇患者腦電圖表現不典型，需要反復檢查；此外，如條件允許還可進行動態腦電圖（AEEG）監測，以提高心絞痛型癲癇的診斷率［7］。

2.2 癲癇發作特點 心絞痛樣發作是心絞痛型癲癇的主要臨床表現，如心前區悶痛并向左肩背部放射；此外，還常伴有心悸、頭昏、周身大汗等其他癲癇發作表現，一般不具有抽搐發作及意識障礙，每個患者發作時均有固定的癥狀和機械順序［8］，表明心絞痛型癲癇患者心絞痛癥狀和自主神經功能紊亂常伴隨出現。另外，心絞痛型癲癇發作期及間歇期心電圖檢查均無急性心肌缺血表現，但具有相應腦電圖及顱腦CT改變［9］。

2.3 抗癲癇治療有效 心絞痛型癲癇發病時應用抗心絞痛藥物治療無效，但服用抗癲癇藥物可控制或明顯減少發作次數［10］。需要注意的是，抗癲癇藥物治療應遵循單一用藥，從小劑量開始原則［11］。

2.4 基因檢測 既往研究表明，40%以上的癲癇發作與基因突變有關［12］。近年來隨著“精準醫療”概念的提出，臨床開始嘗試根據癲癇患者基因型制定個體化治療方案，旨在提高難治性癲癇的臨床療效［13］。雖然癲癇的基因檢測研究不斷發展，但基于基因檢測的心絞痛型癲癇的診斷和治療策略尚需大樣本量、多中心基因型隨訪研究進一步探索。

3 治療

心絞痛型癲癇的治療以控制臨床癥狀為主，目前其治療方法主要包括西醫療法和中醫療法。

3.1 西醫治法

3.1.1 藥物治療 目前，藥物治療仍是癲癇的主要治療方法，然而藥物雖能有效控制癲癇發作，但不能根除，因此還需要根據癲癇類型及患者個體差異制定藥物治療方案［14］。目前，臨床上常見的抗癲癇藥物包括傳統抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物，其中苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉等屬于傳統抗癲癇藥物；加巴噴丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平等屬于新型抗癲癇藥物。按照作用機制可將抗癲癇藥物分為鈉離子通道阻滯劑（如卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、苯妥英鈉等）、γ-氨基丁酸（GABA）類似物（如安定類、苯巴比妥、普瑞巴林等）、突觸小泡蛋白A結合劑（如左乙拉西坦）及其他作用機制藥物（如托吡酯、丙戊酸鈉等）。雖然抗癲癇藥物種類繁多，但每種藥物均具有一定不良反應，且對單藥無法控制的癲癇患者常需要兩種或更多種抗癲癇藥物聯合使用［15］。MARGOLIS等［16］研究表明，不同作用機制抗癲癇藥物聯合使用可有效提高癲癇患者治療效果。

3.1.2 手術治療 近年來隨著顯微神經外科技術發展及診斷監測設備改進，手術逐漸用于治療癲癇，但目前手術治療僅局限于非重要功能區的癲癇病灶或局灶性癲癇［17］。此外，癲癇患者術后仍需使用抗癲癇藥物，以預防或控制并發癥的發生［18］。目前，治療癲癇的常用手術方式包括癲癇灶切除術、功能性手術、毀損及刺激手術［19］。雖然手術能切除癲癇病灶，有效抑制癲癇發作，減輕患者痛苦，但仍有許多患者因害怕手術風險和術后并發癥而放棄手術治療。

3.1.3 基因和細胞移植治療 目前，基因治療已被證實對嚙齒動物模型局部新皮質癲癇發作具有抑制作用［20］。動物實驗還發現，胚胎神經干細胞移植可以防止海馬和齒狀回神經元退化，因此細胞移植有可能成為顳葉癲癇的有效治療方法［2］。基因治療心絞痛型癲癇的臨床效果還缺乏大樣本量研究證實。

3.2 中醫療法 早在《五十二病方》中就已記載“嬰兒病癇”。《黃帝內經》奠定了癲癇的理論基礎。癲癇在中醫學理論中屬“癇病”“癲癇”“羊癲瘋”范疇。癲癇的病因可歸為風、火、痰、瘀，其病位以心、肝為主，與五臟相關，與脾腎關系密切；治療以醒神開竅、息風止痙為主，常綜合補益元氣、安神定志、健脾化痰、活血化瘀等［21］。根據病程長短、正氣盛衰可將癲癇分為發作期和休止期，發作期證型包括風痰上擾證、痰熱內擾證、瘀濁阻竅證，休止期證型包括肝郁痰火證、脾虛痰濕證、肝腎陰虛證、痰阻清竅證［22-23］。

3.2.1 中藥 《中醫方劑大辭典》中記載治療癲癇的核心中藥共計34種，其中以朱砂使用頻次最多；治療癲癇最常用的中藥為補虛類藥；平肝息風藥、祛痰藥、鎮靜安神藥、開竅藥以及清熱藥是治療癲癇的重要增效配伍藥類［24］。

吳承玉教授認為，癲癇的發病部位主要在心、肝、脾、腎、腦，病因主要以風、火、痰、虛、瘀為主，癲癇病情多變，不可拘泥于某些證型，應根據病位與病因來定證型；安神之品常加遠志、酸棗仁、龍骨、合歡皮等，補氣常選黃精、黃芪、白術等；透過血-腦脊液屏障之藥常選川芎、天麻、地龍等；根據病機將經方靈活運用，可取得較好的療效［25］。張橫柳教授認為，癲癇之病機以脾氣虛為本，風痰夾瘀為標，治以扶正補虛，常以四君子湯健脾益氣；若兼里陽虛者，合理中湯溫中健脾；若胃脘痞滿者，合半夏瀉心湯；肝腎虧虛治宜補益肝腎，方用柴胡桂枝湯加減；痰火內閉者治宜清肝瀉火，化痰定癇，方用小柴胡湯合二陳湯加減［26］。鄭紹周教授認為，癲癇的病因病機本質是腎虛脾弱，治療當補腎健脾；針對不同癥狀特點，在補腎健脾基礎上多用麝香、牛黃等祛風開竅，多用膽南星、白芥子、石菖蒲等豁痰開竅，重用蜈蚣、全蝎等活血祛瘀通絡［27］。

3.2.2 針灸 基于針灸治療癲癇的國內隨機對照研究（RCT）文獻分析發現，針灸治療癲癇的取穴以督脈穴和背俞穴為主，多用大椎穴、百會穴、人中穴、風府穴、筋縮穴、心俞穴、肝俞穴、內關穴、鳩尾穴、太沖穴、豐隆穴等［28］。劉金民等［29］對針刺治療癲癇提出了混沌控制的假設：多個穴位聯合可能本身就是一個復雜系統，可通過耦合和控制另一混沌系統來消除癲癇發作。張珊珊等［30］總結了胡芝蘭教授治療癲癇的經驗，其特色取穴為鳩尾穴配腰奇穴，遠道取穴為脾俞、肝俞、中脘、合谷、太沖、豐隆六穴，局部取穴為百會穴、四神聰穴、風池穴等，通過不同穴位選取方法，提高了針灸治療癲癇的臨床療效。萬榮［31］對23例癲癇患者采用體灸治療，1次/d，15 d為1個療程，連續治療20個療程，結果顯示，總有效率為91.30%。李波等［32］對癲癇患者采用頭皮針特針法治療，結果顯示，采用頭皮針特針法治療者臨床療效優于采用西藥治療者，與李素云等［33］研究結果相一致。針灸治療癲癇安全性較高，已廣泛用于臨床，但由于醫生選穴處方隨意性較大，缺乏最優化方案，因此尚需進一步探究。

3.2.3 穴位埋線 穴位埋線屬于中醫外治法之一，其操作簡單、作用時間較長，且無明顯不良反應，能有效減少患者治療次數，患者依從性較好［34］。金澤等［35］研究發現，穴位埋線能有效抑制癲癇大鼠海馬神經元凋亡的發生發展，并通過調節腦興奮性和抑制氨基酸水平途徑而發揮抗癲癇作用。齊城成等［36］基于穴位埋線治療癲癇療效的Meta分析發現，埋線治療癲癇的最常用腧穴為豐隆穴、筋縮穴。姚淑琴［37］對172例癲癇患者采取穴位埋線治療，結果顯示，總有效率為90.12%。周岳松［38］、金澤等［39］研究也證實，穴位埋線治療癲癇的臨床療效確切。

4 誤診分析

心絞痛型癲癇主要臨床表現為發作性胸骨后壓榨樣疼痛或明顯的壓迫與窒息感，臨床癥狀多樣，但缺乏特異性，容易誤診。心絞痛型癲癇誤診的主要原因如下：（1）臨床醫生對心絞痛型癲癇認識不足，過分依賴典型癥狀而導致診療思維受限；（2）輔助檢查不到位；（3）病史采集不全面。針對心絞痛型癲癇誤診原因，提出相應對策如下：（1）提高對心絞痛型癲癇的認識，患者如出現胸前區陣發性疼痛并伴有頭暈及自主神經功能紊亂癥狀，癥狀持續時間短暫且癥狀刻板，發作前無明顯誘因，發作后常自行緩解應考慮心絞痛型癲癇的可能，需及時進行腦電圖檢查以防止誤診、誤治。（2）腦電圖并非確診心絞痛型癲癇的唯一方法，1次腦電圖檢查診斷癲癇發作的準確率＜50%［40］，故應反復檢查，有條件者進行AEEG監測或其他影像學檢查，以提高診斷率。（3）詳細了解患者病史。（4）癥狀典型且高度懷疑心絞痛型癲癇但多次腦電圖檢查均正常患者，可以給予抗癲癇診斷性治療，如抗癲癇藥物治療有效則可明確診斷。

5 小結

心絞痛型癲癇的發病人數較少，故臨床上針對心絞痛型癲癇的研究僅局限于病例報告及經驗交流，其診斷及治療尚缺乏循證醫學證據支持。目前，心絞痛型癲癇的診斷依據主要包括腦電圖、癲癇發作特點、抗癲癇藥物治療有效及基因檢測；治療方法主要包括西醫療法和中醫療法，其中中醫療法治療癲癇具有獨特優勢，但由于不同醫家對心絞痛型癲癇的認識不同，治療方案、用藥習慣不同，因此其臨床療效尚缺乏統一判定標準。心絞痛型癲癇的診療仍需要更多大樣本量研究進一步探討。