超聲介入在下肢深靜脈血栓治療的臨床研究

馮 超，陳 超

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院血管甲狀腺外科，四川 成都 610072)

下肢深靜脈血栓(DVT)是臨床常見急癥，具有隱匿性、突發性和危險性，主要表現為肢體腫脹、疼痛，活動受限等。本病在急性階段若不能得到及時診斷和處理，部分血栓可能會脫落，造成患者的肺栓塞而導致死亡，是臨床猝死的常見原因之一。遠期可發生深靜脈血栓后遺綜合征[1]，如慢性腫脹、色素沉著、靜脈曲張以及潰瘍形成等，嚴重降低了患者的生活質量。因此，深靜脈血栓的治療目的應為預防肺栓塞的發生、及早溶解血栓及恢復深靜脈通暢、減少血栓復發率和血栓后遺綜合征的發生率[2]。下腔靜脈濾器置入可有效預防致命性的肺梗塞發生，置入濾器后再行導管直接溶栓術具有微創性及安全性，近年來在臨床上已推廣。我科對62例下肢深靜脈血栓形成患者采用彩色多普勒超聲引導下腔靜脈濾器置入術及置管溶栓治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年10月至2018年7月我院收治的62例DVT患者，納入標準：超聲可清楚顯示隔肌以下下腔靜脈及雙側腎靜脈、骼靜脈、股靜脈者。排除標準：近期手術、出血、凝血功能障礙等有溶栓禁忌者。男30例，女32例，年齡32～70歲，平均年齡52歲。均為單側肢體血栓，經彩色多普勒超聲診斷為下肢DVT，其中中央型DVT 38例，混合型DVT 24例；左下肢DVT 41例，右下肢DVT 21例。發病時間10+小時至5天，平均2.8天。60例為新發血栓，2例為陳舊性血栓復發。臨床癥狀均表現為為患肢腫脹疼痛、活動受限，其中6例伴有胸悶、氣緊，經肺動脈CTA證實為肺栓塞。

1.2方法①使用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部凸陣探頭中心頻率4 MHz，線陣探頭頻率7.5～12 MHz。②彩超引導下安置下腔靜脈濾器：患者取仰臥位，囑患者行valsava動作，超聲測量下腔靜脈直徑，同時明確下腔靜脈內有無附壁血栓、有無明顯扭曲、有無雙下腔靜脈或左下腔靜脈畸形、有無外在腫物壓迫等情況。健側腹股溝區常規消毒，鋪無菌巾，無菌狀態下超聲引導穿刺股靜脈，置入F7穿刺鞘管。將導引導絲在彩超引導下送至腎靜脈開口以上水平，撤出穿刺鞘管，沿導絲將濾器輸送鞘管送至腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm，將濾器推至輸送鞘管頭端，超聲再次確定腎靜脈開口位置、濾器位置、輸送鞘管位置，確認無誤后，將濾器打開，放置在腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm處。確認濾器釋放后的位置，沿導絲將輸送鞘管置換為穿刺鞘管，撤出導絲，無菌敷料包扎穿刺鞘管處并適當固定。③超聲引導下經小隱靜脈置放溶栓導管：取仰臥位，患側外踝處消毒鋪無菌巾，無菌條件下超聲引導穿刺小隱靜脈并置入F5鞘管，超滑導絲在超聲監視下自小隱靜脈依次上至腘靜脈及以上血栓所在部位，將溶栓導管沿導絲上行，彩超再次明確溶栓部位，將有效溶栓導管部分置入血栓中持續溶栓。④溶栓藥物的應用：溶栓導管置入后，即刻自溶栓導管內推注尿激酶25萬U (5萬U/30 s)，術畢用無菌貼膜固定小隱靜脈穿刺處鞘管及溶栓導管。拔除健側股靜脈穿刺鞘管，加壓止血。隨后，采用微量泵經溶栓導管持續灌注尿激酶，劑量3萬U/h，每24 h監測凝血功能，觀測有無出血，調整尿激酶用量。溶栓時間一般為5～6天。術后口服利伐沙班抗凝6個月左右，門診隨訪彩超檢查有無復發和通暢情況。

1.3療效評價參照Porter和Moneta靜脈通暢標準[3]患側腘靜脈、股淺靜脈下段、股淺靜脈上段、股總靜脈、骼外靜脈、骼總靜脈，每段靜脈管腔完全通暢為0分，部分通暢為1分，閉塞未累及整個節段為2分，閉塞累及整個節段為3分。靜脈通暢率=(溶栓前靜脈通暢評分-溶栓后靜脈通暢評分)/溶栓前靜脈通暢評分×100 % 。分別測量患者患側及健側膝上、膝下15 cm周徑，計算患側與健側肢體周徑的差值(雙側肢體周徑差)，并根據治療前和治療后7天雙側肢體周徑差評估患者下肢消腫程度。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

62例在超聲引導下置入下腔靜脈濾器器及溶栓導管均獲成功，復查X射線片示濾器位置及形態正常，均位于腎靜脈水平以下，無移位。術后無穿刺點出血、肝腎功能損害等并發癥。患肢腫痛均消退，肌張力恢復正常，患肢周徑明顯縮小，行走無障礙。患、健側膝上15 cm處溶栓前后周徑差分別為(6.1 ±1.5) cm，(3.1 ±1.2) cm，差異有統計學意義(t=15.78，P <0.001)。術前靜脈通暢評分(7.9±1.5)分，術后(2.8±1.6)分，差異有統計學意義(t=9.78，P< 0.001)。溶栓后靜脈通暢率為(63.7±13.5) %。所有患者均隨訪6個月，癥狀逐漸減輕并恢復至正常生活，6例肺栓塞患者復查均無肺栓塞發生。

3 討論

下肢深靜脈血栓主要是由于靜脈瘀滯、血管內膜損傷或血液高凝狀態等三大因素，常見于嚴重創傷、骨折、妊娠、長期服用避孕藥以及長期臥床等患者，近年隨著外傷、手術的增加，DVT的發生率逐年上升。及時采取有效的治療措施可大大提高治療效果，避免致命性的肺栓塞發生。DVT的治療方法主要是抗凝、溶栓、祛聚、手術取栓等，傳統的操作均在數字減影血管造影(DSA)下進行，此操作的不足之處：①醫患雙方均長時間接觸放射線；②碘制造影劑對腎功能的損害及部分患者對造影劑容易發生過敏反應；③X射線造影設備龐大昂貴，不能移動，對于一些不能搬動的患者，其應用受到限制；④置管盲穿會造成靜脈血管損傷，繼發血栓，甚至形成動靜脈瘺。

超聲介入技術是現代醫學的一門新興技術，其主要特點是在超聲的監視或引導下，完成各種穿刺活檢、抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術，從而達到與外科手術相當的效果，克服了上述X射線造影下操作的各種缺點，對于危重、造影劑過敏及腎功能不良的患者來說是一種最佳的選擇。本研究采用超聲介入技術，在彩超聲引導下安置下腔靜脈濾器，再通過彩超引導經小隱靜脈入路置入溶栓導管，62例均無并發癥的發生，并取得了良好的治療效果。

近年來，已有不少學者開始采用多普勒超聲引導下行下腔靜脈濾器置入術，可提高手術醫師穿刺成功率，在術中全程引導濾器置入，動態的顯示導絲、鞘管、導管和濾器在下腔靜脈中的位置變化，準確觀察濾器張開情況，判斷濾器釋放的位置。該方法完全具備準確引導濾器置入的能力，是一種安全、有效、方便的方法。而通過超聲引導下置管溶栓，可以把溶栓導管送達血栓部位，利用導管將高濃度溶栓藥物直接送至血栓中央，進而達到高效精準的溶栓目的，具有溶解率高、創傷小等優點。Semba等[4]首次報道超聲置管溶栓治療DVT，并獲滿意療效。本研究通過小隱靜脈入路穿刺置管，相對于傳統穿刺腘靜脈，位置表淺，走向規律，成功率高，穿刺血腫風險性低。同時超聲引導有利于觀察血管走向，從而確保最佳穿刺部位，并且可有效評估患者的靜脈血栓情況，更容易操作。

雖然超聲介入技術目前得到大家認可，但由于超聲本身技術特點，也存在著不足之處[5]：①易受患者自身條件影響圖像。對于較肥胖及腸道積氣干擾較嚴重的患者，下腔靜脈常顯示不清，妨礙超聲引導。通常經驗是術前6～8小時可以禁食，必要時導瀉和灌腸都是減少腸脹氣的有效方法。②圖像不夠直觀、清晰。超聲圖像不同于X射線圖像，為局部斷層圖像，需要手術醫生具備一定的超聲技術，同時與超聲醫生熟練的配合。

綜上，本研究表明通過超聲介入技術安置下腔靜脈濾器及置管溶栓在下肢深靜脈血栓的治療效果良好，具有無放射、方便、可靠等優點，是可行和安全的，并且適合床旁操作，以及在臨床治療中推廣使用。