原發(fā)性肝癌血清蛋白質標志物研究進展

尹樹君，金琦智，馬玉靖，汪 旭，董 科△

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院外二科，四川 成都 610072)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是肝膽外科最常見的一種高發(fā)病率、高致死率惡性腫瘤，相關數據表明，在世界范圍內PLC的發(fā)病率在男性中占第5位，病死率高居第2位；在女性中的發(fā)病率占第9位，病死率居第6位；全世界每年大約有841000例新發(fā)病例和782000例死亡病例，其中大約有將近一半發(fā)生在中國[1～3]。PLC包括肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)和肝內膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)，其中又以HCC最常見，占PLC的75%～85%[1]。肝癌早期臨床癥狀不明顯，大多數患者就診時已為中晚期，失去了最佳治療時機，這也是造成預后不良的主要原因。相關文獻報道，早期肝癌患者通過積極有效的治療后，5年生存率可以提高將近10倍，最高可達到75%，這一數據遠遠高于肝癌患者總體5年生存率6%～9%[4]。因此，肝癌的早期診斷是能夠有效延長患者生命的重要環(huán)節(jié)。血清腫瘤標志物(Serum tumor markers)指在血液、體液及組織中可檢測到的與腫瘤相關的物質，因其檢測標本來源簡便、有效，一直是腫瘤篩查的常規(guī)檢測方法。目前，肝癌早期篩查主要通過甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)和影像表現來實現，AFP是臨床上普遍用于肝癌監(jiān)測的重要血清腫瘤標志物，其早期檢測肝癌的敏感度為41%～65%，特異度為80%～94%，陽性率約為60%～80%。AFP升高也可見于活動性肝炎、肝硬化、生殖胚胎源性腫瘤等疾病；且大約有80%的小肝癌患者AFP表達為陰性；因此AFP在肝癌早期篩查中有著明顯的局限性，迫切需要為肝癌的早期篩查尋找新的特異性的血清腫瘤標記物。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，越來越多研究人員投入其中，新的肝癌血清標志物也被不斷發(fā)現。本文綜述了近年來報道和發(fā)現的PLC血清蛋白標志物的研究進展，為肝癌的早期篩查和血清蛋白標志物的研究和應用提供科學依據。

1 甲胎蛋白異質體(AFP-L3)

AFP是一種糖蛋白，根據其與小扁豆凝集素(lens culinaris agglutinin，LCA)的親和力不同可分為AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3。AFP-L1、AFP-L2分別見于見于良性肝病和妊娠；AFP-L3是肝癌細胞獨有的，也稱為甲胎蛋白異質體。AFP及AFP-L3作為診斷肝癌的重要指標和特異性最強的腫瘤標志物在臨床應用多年。臨床上普遍采用AFP-L3/AFP的比值(可表示為AFP-L3%)用于肝癌的診斷，當AFP-L3%大于15%時，可考慮診斷肝癌[5]。在早期肝癌的診斷中，AFP-L3的特異度約為93%，敏感度約為48%[6]。其較低的敏感度在一定程度上限制了其作為肝癌標志物的潛力，但是其敏感度也并非一成不變，當腫瘤直徑越大、伴有血管浸潤、肝內轉移時，其敏感度會顯著升高，最高可約為90%[7，8]。此外其敏感度還受血清AFP濃度的影響，一般認為，血清AFP濃度越高，其敏感度越高。然而，對于AFP水平正常的肝癌患者，檢測AFP-L3仍有助于提高診斷率[9]。另外AFP-L3可以作為肝癌復發(fā)及提示預后的獨立指標。研究表明，AFP-L3%≥5%的肝癌患者的復發(fā)率遠高于AFP-L3% <5%的患者，AFP-L3%≥5%時，1年及3年復發(fā)率分別為29.3%和64.4%；AFP-L3%<5%時，1年及3年復發(fā)率分比為14.7%和43.5%[10]。因此，AFP-L3的檢測對于肝癌的早期診斷及療效分析有重要意義。

2 高爾基體蛋白73(GP73)

GP73是整合在高爾基體上的跨膜糖蛋白，首先由Kladney等人發(fā)現并報道，GP73常在人體組織上皮細胞中表達，在正常肝臟中僅表達于膽管上皮細胞中，在肝細胞中幾乎檢測不到。Mao等[11]通過大樣本的研究發(fā)現GP73檢測肝癌的敏感度約為74.6%、特異度約為97.4%；AFP的敏感度約為58.2%、特異度約為85.3%，這表明GP73在肝癌檢測中的敏感度和特異度均高于AFP，GP73可用于肝癌的早期診斷。多項研究表明[12，13]，GP73在多種肝病中的表達上調，例如：肝炎、肝硬化、肝癌等，且在肝癌患者的血清濃度是肝炎患者的近20倍。然而Gu等[14]的研究表明盡管GP73在肝炎、肝硬化、肝癌中表達上調，然而它在三者中的水平差異無統(tǒng)計學意義，因此用它來診斷肝癌還值得商榷。Ozkan等[15]研究顯示，血清GP73表達水平與腫瘤大小、類型、TNM分期、肝外轉移、門靜脈血栓形成等無明顯相關性。雖然GP73的研究前景很樂觀，但其在腫瘤大小、分級、侵襲、轉移、復發(fā)及預后方面的意義仍需要多中心大樣本的深入研究。目前，關于GP73是否能作為肝癌早期診斷的標志物以及是否可以取代AFP的地位，仍存在諸多爭議。

3 磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC-3)

GPC-3是Pillia等1996年從人類胚胎中研究過度生長綜合征時發(fā)現的[16]，此后由Hsu等[17]發(fā)現其是潛在的肝癌診斷標志物。GPC-3屬于磷脂酰肌醇蛋白聚糖家族，其基因位于人染色體Xp26 區(qū)域，編碼 GPC-3蛋白。GPC-3在肝癌患者血清中高表達，而在正常肝臟、肝炎、肝硬化和良性肝臟結節(jié)中低表達或不表達[17，18]。美國肝病研究協(xié)會曾于2008年指出：GPC-3 陽性表達在小肝細胞癌中的診斷敏感度為77%，特異度為96%，因此，GPC-3可用于肝癌的早期診斷[19]。根據一項大型的薈萃分析研究表明，GPC-3可作為肝癌早期診斷的中等證據標志物[20]。相關研究表明，GPC-3對于小肝癌的檢測率高于AFP，因此其對于小肝癌的檢測性能方面要優(yōu)于AFP，但是兩者聯(lián)合檢測的敏感度高達75%[21]。更多的研究表明，GPC-3和其他腫瘤標志物聯(lián)合檢測肝癌有助于提高檢測的敏感度。GPC-3不僅可以用于肝癌的早期檢測，而且對于肝癌的預后及復發(fā)也有重要提示作用。Xue等研究表明，GPC-3是肝癌的獨立預后因素，肝癌組織中GPC-3陽性往往提示預后較差[22]。相關研究表明[23]，GPC-3表達陽性、腫瘤直徑大于5 cm，以及存在腫瘤微血管侵犯是肝癌根治性切除術后早期復發(fā)密切相關危險因素。另外，基于GPC-3的肝癌靶向藥物也在不斷研發(fā)中，期望未來能為肝癌的治療甚至治愈提供更多幫助。

4 熱休克蛋白(HSPs)

HSPs是一種廣泛存在于生物體內高度保守的應激蛋白。主要做為分子伴侶參與細胞內蛋白質的裝配分選、跨膜轉運及降解等過程，并可在應激狀態(tài)下被誘導表達[24]。作為HSPs家族成員，HSP90是最活躍的分子伴侶蛋白之一。根據是否含有谷氨酰胺豐富片段又分為HSP90α和HSP90β。HSP90α在多種腫瘤患者血清中升高，且與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預后密切相關。Fu等[25]研究表明，HSP90α診斷肝癌的敏感度和特異度分別為92.7%、91.3%，即使對于檢測早期肝癌、小肝癌、AFP陰性的肝癌都有積極作用。此外，HSP90α在肝癌組織中的表達與臨床分期、病理分級、淋巴結轉移和門靜脈癌栓的存在與否密切相關。2016年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準血漿HSP90α作為肝癌標志物，該試劑盒已被批準用于臨床。HSP70和HSP27也是肝癌潛在的腫瘤標志物，HSP70與腫瘤大小及是否浸潤有關，HSP27與乙肝相關性肝癌有關[26]。

5 骨橋蛋白(OPN)

OPN是一種分泌型磷酸化糖蛋白，廣泛分布于各種組織和細胞中，可參與組織修復和代謝。在多種惡性腫瘤中表達上調，例如：肺癌、乳腺癌、結腸癌。一項國外的研究表明，肝癌患者血清OPN水平顯著高于良性肝病和慢性肝病患者，且診斷肝癌的敏感度和特異度分別為88.3%、85.6%[27]。Shang等[28]發(fā)現血清OPN對AFP陰性肝癌的診斷也有價值，其對AFP陰性的肝癌患者敏感度為85%，要高于對早期肝癌的敏感度75%。所以OPN可以作為早期肝癌特別是AFP陰性肝癌的檢測。Wen等[29]研究發(fā)現，OPN的表達與多種肝臟疾病有關，例如：急性肝損傷、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎，OPN對HBV和HCV相關性肝癌的早期診斷和預后具有重要意義。

6 血清鐵蛋白(SF)

SF是去鐵蛋白和鐵核心Fe3+形成的復合物，它是鐵的存儲形式，是判斷體內是否缺鐵或鐵負荷過多的有效指標。鐵蛋白廣泛存在于肝臟組織中，肝內鐵過量沉積可造成肝細胞損傷，目前認為諸多的肝臟疾病如病毒性肝炎、脂肪肝、肝纖維化、肝硬化和肝癌都與鐵蛋白水平異常有關。研究表明，許多惡性腫瘤細胞可以合成和分泌鐵蛋白，如肝癌、胰腺癌、肺癌、白血病等，鐵蛋白測定已成為惡性腫瘤的診斷指標之一。Singhal等[30]研究表明SF對肝癌診斷的敏感度為50.8%～88.0%。國內的一項研究[31]表明，SF水平與肝癌的發(fā)生發(fā)展密切相關，當患者AFP的檢測結果為陰性時，同時檢測患者SF水平有助于肝癌的診斷。這表明SF是肝癌早期診斷的另一個敏感標志物。

7 Dikkopf-1(DKK-1)

DKK-1是一種分泌型糖蛋白，許多研究表明，DKK-1在肝母細胞瘤、腎母細胞瘤、原發(fā)性肝癌、乳腺癌、肺癌、食道癌等腫瘤中表達上調。Shen等[32]發(fā)現DKK-1對肝癌總體診斷的敏感度為 69.1%，特異度為90.6%；對早期肝癌和小肝癌的診斷敏感度和特異度可更高；DKK-1對AFP陰性肝癌的診斷敏感度為70.4%，特異度為90%，并可從AFP陽性的慢性肝炎和肝硬化患者中鑒別診斷肝癌；DKK-1與AFP聯(lián)合檢測，可將肝癌總體診斷率提高至 88%。DKK-1是用于肝癌早期診斷的非常有前途的標志物。

8 其他血清蛋白質標志物

目前國內外研究的肝癌血清蛋白質標志物還包括嗜鉻蛋白A、核纖層蛋白B、β-連接蛋白、載脂蛋白A1、硫氧還原蛋白、膜聯(lián)蛋白A2、HOXA13 蛋白、HS6 ST2 蛋白、血清殼多糖酶3樣蛋白1、血清微染色體維持蛋白6等，它們都對肝癌的早期診斷有一定的價值，但仍需要大規(guī)模的臨床試驗數據來驗證。

綜上，現階段早期診斷肝癌依然十分困難，單純的采用AFP結合影像表現來診斷早期肝癌，臨床上還存在大量漏診、誤診的可能。在不久的將來，蛋白質組學和生物芯片技術的發(fā)展有望發(fā)現更多血清蛋白質標志物，再結合血清蛋白檢測的優(yōu)勢，有望建立新的肝癌診斷技術和方法。