2019-nCoV 感染對(duì)心肌損傷的最新臨床研究

高琴 張萍 宋曉暉 陳健 焦文錦 張治 楊摯 彭學(xué)院 裴潔 郭艷琴 白海淵

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州，730000）

1、COVID-19 相關(guān)性心肌損傷的概念

當(dāng)人體被2019-nCoV 感染后，引起肌鈣蛋白（cTNI/cTNT）等心肌損傷標(biāo)志物異常升高或降低超過(guò)第99 百分位上線（URL），伴B 型利鈉肽（BNP）或N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平升高，心電圖出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)速等改變，但無(wú)心肌缺血的臨床客觀證據(jù)，并排除急性冠脈綜合征（ACS）等其他心臟病以外的一類(lèi)由感染所致的心血管疾病[3]。

2、2019-nCoV 感染致心肌損傷的機(jī)制

2.1 免疫學(xué)機(jī)制2019-nCoV 感染介導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生以T 淋巴細(xì)胞為主的免疫反應(yīng)，釋放大量白介素-1 等引起“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致心肌細(xì)胞和心肌微循環(huán)損傷，損害心肌結(jié)構(gòu)和功能。

2.2 氧供失衡新冠肺炎引起的急性肺損傷（Acute lung injury, ALI）因通氣/血流比例失調(diào)致動(dòng)脈低氧血癥、酸中毒等，結(jié)合心動(dòng)過(guò)速使心臟舒張期縮短，心肌血流低灌注等病理生理改變，造成心肌微循環(huán)功能障礙等。

2.3 心臟自身疾病如冠心病、心律失常、及心力衰竭等。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 心電圖 ①以R波為主的2 個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T 段動(dòng)態(tài)變化；②新近出現(xiàn)的竇房、房室傳導(dǎo)阻滯、完右或完左、竇性停搏；③成聯(lián)律或多形性期前收縮；④非房室結(jié)或房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房撲/房顫；⑤QRS 低電壓或QRS波增寬（QRS>0.12s）、異常Q 波等。

3.2 血液化驗(yàn)初發(fā)患者可出現(xiàn)心肌酶、肌紅蛋白等升高，部分有D-二聚體升高，提示心肌損傷嚴(yán)重，預(yù)后不良。發(fā)病后期BNP 或NT-proBNP 異常升高，提示心功能受損，為判斷心功能情況、病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要指標(biāo)。

3.3 超聲心動(dòng)圖①新出現(xiàn)的不能解釋的心室彌漫性或節(jié)段性舒縮功能障礙；②心室內(nèi)徑增大或室壁增厚、變薄，或回聲異常；③心包積液；④新出現(xiàn)的二尖瓣反流或肺動(dòng)脈高壓等[4]。

3.4 影像學(xué)特征 X線片示：肺淤血或肺水腫出現(xiàn)心影增大，以左心室為主。當(dāng)出現(xiàn)肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺可見(jiàn)以肺門(mén)為中心的、對(duì)稱或不對(duì)稱分布的大片狀陰影。胸部CT 示：雙肺多發(fā)磨玻璃浸潤(rùn)影。

4、臨床表現(xiàn)

在平均3～7 天的潛伏期里，有發(fā)燒、乏力、干咳、全身酸痛及腹瀉等癥狀，隨后出現(xiàn)胸痛、氣短、呼吸困難甚至?xí)炟尸F(xiàn)象。查體存在和體溫不成比例的心率增快，房性或室性期前收縮，部分心尖區(qū)吹風(fēng)樣雜音等體征。若病情嚴(yán)重者，常合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可發(fā)生心源性休克甚至猝死。

5、臨床治療

5.1 一般治療臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、記出入量等。

5.2 對(duì)癥治療給予：①α-干擾素500 萬(wàn)U+滅菌用水2ml 霧化吸入2/日，磷酸氯喹500mg 2/日，以抗病毒治療；②輔酶Q10 10mg 3/日，曲美他嗪20mg 3/日，5%GS 250ml+維生素C 10g ivgtt 1/日,以營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌微循環(huán)等治療。

5.3 循環(huán)支持治療對(duì)藥物治療無(wú)效的急性心衰或心源性休克，應(yīng)盡快適應(yīng)體外膜肺氧合（ECMO）治療，對(duì)于呼吸窘迫患者盡快給予呼吸機(jī)輔助通氣治療，結(jié)合高流量吸氧等，以減輕心臟損害。

5.4 合并癥的治療①合并心力衰竭者，給予擴(kuò)血管、利尿治療，必要時(shí)給予適量洋地黃制劑；②合并快速型心律失常者，在密切監(jiān)測(cè)心電圖Q-T 間期的同時(shí)，給予胺碘酮治療；③合并尖端扭轉(zhuǎn)性室速者，在監(jiān)測(cè)血清K+的情況下，給予靜滴異丙腎上腺素，當(dāng)室速變?yōu)槭翌潟r(shí)應(yīng)立即給予電復(fù)律治療，并停用致Q-T 間期延長(zhǎng)的藥物；④合并緩慢型心律失常者，給予阿托品或茶堿類(lèi)藥物，若心室率<40 次/分者，應(yīng)盡快置入臨時(shí)起搏器治療，若無(wú)此條件者，給予靜滴阿托品或異丙腎上腺素維持心室率，以免Adams-Stokes 綜合征的發(fā)生；⑤合并有急性心肌梗死（AMI）或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）等特殊人群患者，治療應(yīng)結(jié)合心肌血運(yùn)重建指南或?qū)＜夜沧R(shí)等。

總之，2019-nCoV 感染致新冠肺炎患者，通過(guò)嚴(yán)重炎性反應(yīng)引起細(xì)胞因子風(fēng)暴，結(jié)合心臟自主神經(jīng)功能紊亂等，損害心血管系統(tǒng)，造成心肌細(xì)胞損傷，引起心律失常、心衰等嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加新冠肺炎患者的死亡率，故臨床在積極救治新冠肺炎的同時(shí)，應(yīng)做好心血管系統(tǒng)的預(yù)防與管理，尤其有心血管基礎(chǔ)疾病的中老年人群，根據(jù)相應(yīng)指南實(shí)施合理干預(yù)策略。