肝臟彈性模量值與四種無創(chuàng)血清評分系統(tǒng)對慢性乙型肝炎患者肝臟纖維化程度診斷的效果評價*

張文曉 張海靜 王 坤 李 銳 李保衛(wèi)

1 濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科 濱州 256603；2 濱州市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科

肝硬化是一種常見疾病，其最常見的病因為乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)的感染，如果治療干預不及時會導致肝細胞在HBV等病理因素的影響下，不斷的發(fā)生變性壞死，導致慢性炎性細胞的不斷浸潤，引起肝細胞的纖維化、肝細胞結(jié)節(jié)性再生等，隨著病程的進展最終肝硬化的發(fā)生[1]。因此臨床對于乙型肝炎患者肝臟纖維化程度的判斷顯得尤為重要。目前，臨床診斷肝臟纖維化的“金標準”是肝臟組織的穿刺活檢，該診斷方法屬于有創(chuàng)操作，其操作的可重復性差導致診斷的重復性較差。近年來，超聲彈性成像技術(shù)已成為無創(chuàng)評估肝臟纖維化程度的重要手段[2]。本研究旨在應用實時剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)技術(shù)定量檢測肝臟的彈性模量值(elastic modulus index，EI)，探討EI與四種常用纖維化評分指標的相關(guān)性 ，探討其對肝臟纖維化的診斷價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年5月至2018年7月某院就診的經(jīng)超聲引導下肝臟穿刺活檢證實的慢性乙型肝炎患者120 例，其中男62例，女58例，中位年齡39歲(19～65歲)。納入標準符合慢性乙型肝炎防治指南診斷標準(2010年版)[3]。排除合并其他類型的肝臟疾病、脂肪肝、膽囊及脾臟相關(guān)性疾病患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 EI的檢測 采用法國Surpersonic Aixplorer超聲診斷儀，SC6-1腹部凸振探頭，探頭的頻率1-6MHz。患者平臥位，右側(cè)上肢抬高上舉，將探頭置于右側(cè)肋間進行二維掃查。獲得合適的清晰的聲像圖后，切換至SWE 模式，選定取樣框(右肝包膜下約1 cm的肝實質(zhì))，囑患者屏氣，靜置3 s，以顏色充滿取樣框90%以上且圖像穩(wěn)定為成功，在成像區(qū)域內(nèi)選取直徑2 cm 的圓形定量檢測區(qū)域，存圖。同一患者采用相同方法重復5次，取5次的平均值。

1.2.2 肝臟穿刺活檢及病理分期 超聲彈性成像檢查結(jié)束后行超聲引導下肝臟的穿刺活檢。患者取平臥位，超聲引導下經(jīng)皮使用18 G 22 mm 自動活檢槍穿刺肝臟。由兩名副高及以上的病理科醫(yī)師盲法閱片共同作出病理診斷。病理學診斷參考2001版病毒性肝炎防治方案枠中慢性肝炎病理分級分期，肝臟纖維化分期分為S0-S4[4]。

2 結(jié)果

2.1 患者病理結(jié)果 120例慢性乙型肝炎患者中S0級者16例、S1級者35例、S2級者33例、S3級者19例、S4級者17例。以S2為界分為兩組：輕度肝臟纖維化(

2.2 肝臟EI與四種常用纖維化評分對肝臟纖維化程度的比較 明顯肝臟纖維化 (≥S2) 組的EI與四種常用纖維化評分均顯著高于輕度肝臟纖維化 (

表1 肝臟彈性模量值與四種常用纖維化評分對肝臟纖維化程度的比較

注：兩組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 肝臟EI與四種常用肝臟纖維化評分對明顯肝纖維化的診斷價值比較 肝臟EI與四種纖維化評分方法的ROC 曲線分析EI和血清肝纖維化 4 項指標敏感性 、特異性 、約登指數(shù) 、ROC 曲線下面積見圖1及表2，EI的 ROC曲線下面積大于四種纖維化評分。

表2 肝臟EI與四種常用肝臟纖維化評分比較

圖1 肝臟EI與四種纖維化評分方法的ROC 曲線

3 討論

CHB患者向肝硬化發(fā)展的重要環(huán)節(jié)肝臟的纖維化。近年來隨著細胞生物學及分子生物學的快速發(fā)展，對于肝臟纖維化的發(fā)生機制、診斷及其治療的研究有了新的突破，打破了傳統(tǒng)肝臟纖維化不可逆的觀點，有研究顯示肝臟早期的纖維化是可逆的，然而如果發(fā)展到重度的肝臟纖維化則對治療效果不夠敏感[5]。目前肝臟纖維化的診斷方法很多，金標準還是肝臟穿刺活檢的病理結(jié)果。肝穿刺活檢為有創(chuàng)操作，穿刺存在一定的風險及并發(fā)癥，患者接受程度差，肝臟穿刺活檢不適宜重復操作，因此不能進行病程的動態(tài)觀察。另外由于肝臟纖維化的分布不均勻最終導致了取樣誤差的發(fā)生，影響了最終病理結(jié)果的準確性。血清生化指標檢查雖為無創(chuàng)檢查，但是其診斷的特異性、敏感性不高[6]。本研究以SWE技術(shù)為基礎(chǔ)測定患者的肝臟EI，將其與四種常用纖維化評分(APRI、Forns指數(shù)、S指數(shù)、FIB-4)對慢性乙型肝炎患者明顯肝纖維化的預測價值作了進一步的研究。

SWE的原理是感興趣區(qū)域內(nèi)不同彈性模量的分布通過不同的顏色進行標識，通過測量組織的密度獲得楊氏系數(shù)，從而獲得一定觀察區(qū)域內(nèi)的EI ，其可以定量進行測定，是目前應用于臨床最新的彈性成像技術(shù)[7]。SWE 的優(yōu)點是其能夠在二維灰階圖像上進行彈性成像，能夠有效的避開肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的影響，進而單純的選擇肝實質(zhì)區(qū)域進行彈性成像并對其進行定量檢測，準確性較高。此外該種成像方法操作起來比較簡便，單次成像所需要的檢查時間較短，此外其對于有腹水的患者及體型肥胖的患者也同樣適用[8-9]。我們通過Spearman相關(guān)分析顯示，肝臟EI與肝臟纖維化程度呈明顯正相關(guān)，因此利用SWE技術(shù)測定肝臟EI能夠了解肝臟的纖維化程度。

我們將慢性乙型肝炎患者分為兩組：輕度肝臟纖維化組(S0-S1)和肝臟纖維化明顯組(S2-S4)，我們通過研究發(fā)現(xiàn)肝臟明顯纖維化組患者其肝臟的EI遠遠高于輕度肝臟纖維化組，其與四種常用的肝臟纖維化評分的分析結(jié)果一致，進一步證實了肝臟EI可用于對明顯肝纖維程度的預測。肝臟EI與四種纖維化評分方法的ROC 曲線分析結(jié)果顯示，EI及四種常用纖維化評分指標對明顯肝纖臟維化的診斷均具有一定的診斷價值，ROC 曲線下面積越大，表示診斷的準確性越高，因此EI相對其他四種評價方法其診斷準確性相對高。

綜上所述，基于SWE技術(shù)的肝臟EI的測定因為操作手法的簡便，并且對肝臟明顯纖維化具有一定的診斷預測價值，能夠指導臨床的診斷及治療。本研究的不足之處是所選取的樣本僅為乙型肝炎患者，未包含其他類型肝炎患者，另外不能夠排除抽樣不均帶來的誤差，因此為了更好地了解SWE技術(shù)與四種肝纖維化評價方法對肝硬化診斷、肝硬化程度的評估作用，我們還需多中心、大樣本的研究來進一步支持。